Na podstawie artykułu Ray-Yau Wang pt.: „Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on the gait of patients with hemiplegia of long and short duration.” Physical Therapy. 1994; 74, 12: 1108-1115
Zaburzony chód pacjentów z niedowładem połowiczym jest wynikiem upośledzenia koordynacji ruchów naprzemiennych oraz napięcia posturalnego. Naturalne ruchy naprzemienne w obrębie miednicy zastępowane są przez wzorce patologiczne, uniemożliwiające chorym prawidłowe wykonanie zarówno fazy obciążania, jak i fazy przenoszenia strony bezpośrednio zajętej. Krok ulega skróceniu, chód staje się wolniejszy i asymetryczny.
Praca fizjoterapeuty usprawniającego chorych z niedowładem połowiczym w dużej mierze skoncentrowana jest na przywróceniu choremu zdolności do samodzielnego poruszania się. Spośród wielu technik terapeutycznych stosowanych do nauki i korekcji chodu coraz powszechniej wykorzystuje się techniki opisywane przez koncepcję PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation). W opisywanych badaniach autor przedstawił wpływ technik PNF, aplikowanych na okolice miednicy, na poprawę takich parametrów chodu jak szybkość i tempo. Zbadał skuteczność technik PNF zarówno w odniesieniu do pacjentów będących krótko po incydencie zawałowym-poniżej 6 miesięcy (średnio: 4,4 miesiąca), jak i długo po nim-powyżej 12 miesięcy (średnia 15,4 miesiąca). Do badań zakwalifikowano pacjentów z prawidłową kinestezją biodra, kolana i stawu skokowego zdolnych do pokonania dystansu 18,3 m (czyli 60 stóp) bez asekuracji, u których nie stosowano wcześniej terapii metodą PNF.
Wykonano 12 spotkań terapeutycznych (3 razy w tygodniu), trwających pół godziny. W terapii wykorzystywano trzy techniki PNF: Rytmiczne Pobudzanie Ruchu, Kombinację Skurczów Izotonicznych oraz Dynamiczną Zwrotność Ciągłą. Każdą z technik stosowano przez 10 minut pracując nad elewacją przednią i depresją tylną miednicy w leżeniu bokiem.
Przypomnę, że Rytmiczne Pobudzanie Ruchu to technika agonistyczna wykonywana w czterech fazach: biernej (pacjent jest rozluźniony, mentalnie uczestniczy w ćwiczeniu), ruchu wspomaganego (pacjent pomaga terapeucie), ruchu przeciwko oporowi terapeuty oraz samodzielnego wykonania ruchu przez pacjenta. Technika ma na celu regulację tempa i rytmu ruchu, pomaga zainicjować ruch, uczy ruchu i wyrabia jego automatyzm, reguluje napięcie mięśniowe, zwiększa zakres ruchu i rozluźnia pacjenta. Kombinacja Skurczów Izotonicznych jako kolejna technika PNF wykorzystywana w omawianym eksperymencie również należy do technik agonistycznych. Wykorzystuje ona pracę statyczną i dynamiczną mięśni, zarówno w skurczu koncentrycznym, jak i ekscentrycznym. Jej celem jest poprawa: koordynacji inter- i intramięśniowej, wytrzymałości i siły mięśni oraz ekscentrycznej kontroli ruchu. Ostatnia z wykorzystywanych technik PNF to Dynamiczna Zwrotność Ciągła, która należy do technik antagonistycznych. Oznacza to, iż stanowi ona trening dla agonistów i antagonistów danego ruchu. W przypadku tej techniki obie grupy mięśniowe pracują w skurczu koncentrycznym. Technika poprawia koordynację mięśniową, zwiększa ich siłę i wytrzymałość, poprawia zakres ruchu i reguluje napięcie mięśniowe.
W opisywanym eksperymencie pacjent leżał na boku pośrednio zajętym z ugiętymi biodrami pod kątem 100° i kolanami 45°, szyja oparta była na poduszce i znajdowała się w pozycji 30° zgięcia. Każdą z omawianych technik terapeuci wykonywali przez 10 minut. Oprócz nich w terapii zastosowano takie zasady główne koncepcji PNF jak: kontakt manualny, stretch, opór manualny i kontakt werbalny. Podczas każdej terapii dwukrotnie badano szybkość chodu mierząc czas, w którym pacjent pokonał dystans 18,3 m oraz tempo chodu obliczone jako iloraz ilości kroków wykonanych podczas przemierzania opisywanego dystansu przez czas jego pokonania. Analizując wyniki eksperymentu badawczego autor skupił się na porównywaniu rezultatów uzyskiwanych przez pacjentów po pierwszej i ostatniej terapii. Stwierdził, że w grupie chorych, u których rozpoczęto rehabilitację w okresie krótszym niż pół roku od incydentu zawałowego poprawa w zakresie szybkości i tempa chodu widoczna była już po pierwszej terapii metodą PNF. Dalszy wzrost obserwowanych parametrów chodu obserwowano w tej grupie aż do końca cyklu 12 terapii. Inaczej sytuacja przedstawiała się w odniesieniu do pacjentów, którzy rozpoczęli terapię metodą PNF po roku od incydentu zawałowego. Wyniki zebrane po pierwszej terapii wskazały na zmniejszenie szybkości chodu i jego tempa w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Sytuacja ta uległa jednak widocznej poprawie, gdyż po cyklu 12 terapii parametry znacznie przewyższyły zarówno wartości z pierwszego dnia, jak i wartości wyjściowe. Autor podejrzewa, iż taki wynik badań uzyskany w grupie pacjentów rehabilitowanych w późnym okresie poudarowym jest uwarunkowany zarówno przez zmiany neurologiczne, jak i strukturalne. Pacjenci ci bardzo często wykorzystują patologiczne wzorce chodu, a przetrwałe neurologiczne i strukturalne zmiany rzutujące na pracę mięśni nie są możliwe do zniwelowania podczas pierwszej terapii. Warto zwrócić uwagę również na fakt, iż ostateczne wyniki tempa i szybkości chodu w obu grupach różniących się wczesnością włączenia interwencji terapeutycznej były niemal identyczne. Oznacza to, że terapia przyniosła takie same rezultaty, bez względu na to, czy chorzy znajdowali się krócej niż pół roku po udarze, czy aż rok po nim. Dla terapeutów jest to cenna wskazówka, iż zastosowanie technik opisywanych przez koncepcję PNF jest skuteczne nawet w odniesieniu do pacjentów, którzy będąc ponad rok po udarze równie efektywnie reagują na ten sposób prowadzenia terapii. Patrząc na uzyskane rezultaty po 12 sesjach terapeutycznych nie należy odrzucać tych metod terapii, mimo iż nie dają one efektów wczesnych (gorsze wyniki w zakresie szybkości i tempa chodu po pierwszej terapii, w porównaniu z wartościami wyjściowymi). Nie muszę chyba dodawać, że warto wiadomości te przekazać także pacjentowi, który terapię rozpoczyna. W związku z tym, że zmiana prędkości chodu może być efektem zmiany jego tempa oraz długości kroku, autor postanowił zbadać jej przyczyny w prowadzonym eksperymencie. Okazało się, że u 70 % pacjentów z grupy osób rehabilitowanych wcześnie po incydencie zawałowym oprócz zwiększenia tempa chodu, zaobserwowano także wzrost długości kroku. Takie same wyniki zanotowano u 60% pacjentów usprawnianych po roku od incydentu. U pozostałej grupy pacjentów wzrost szybkości chodu wynikał ze zwiększenia jego tempa, przy zachowanej długości kroku lub jego nieznacznym skróceniu.
Wyniki badań są zachęcające, więc nie pozostaje nic innego, jak przenieść je na własne podwórko terapeutyczne. Powodzenia.
Autor: Agnieszka Śliwka
czwartek, 4 sierpnia 2011
Ocena skuteczności usprawniania kończyny górnej z wykorzystaniem metody terapeutycznej Bobath
Na podstawie artykułu: „Outcomes of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke.” C. Luke, K.J Dodd, K. Brock w: Clinical Rehabilitation 2004;18: 888-898.
Autorzy prezentowanego artykułu dokonali przeglądu literatury naukowej, opisującej zastosowanie koncepcji Bobath w rehabilitacji kończyny górnej u chorych po przebytym udarze mózgu. Koncepcja Bobath jest postępowaniem rozwiązującym problemy badania i terapii osób z zaburzeniami napięcia mięśniowego, kontroli motorycznej i aktywności funkcjonalnej, wywołanymi uszkodzeniem CUN. Celem leczenia jest optymalizacja wszystkich funkcji poprzez poprawę kontroli postawy i torowanie ruchów selektywnych. Do zasad głównych koncepcji Bobath należą normalne mechanizmy kontroli i postawy, których komponenty to: reakcje nastawcze, reakcje równoważne oraz „placing”, czyli automatyczna adaptacja mięśni przy zmianie postawy i pozycji. Kolejnymi zasadami głównymi opisywanej koncepcji są warunki dowolnej i funkcjonalnej aktywności, do których zalicza się normalne napięcie, normalne unerwienie recyprokalne i automatyczne wzorce ruchowe.
Aby właściwie ocenić wartość terapeutyczną koncepcji Bobath autorzy prezentowanego artykułu dokonali wyboru takich publikacji, które opisywały zastosowany program terapii kończyny górnej i zawierały porównanie wyników usprawniania koncepcją Bobath z innymi formami terapii. Szczególnie istotnym było w ocenie autorów, by prezentowane badania obejmowały ocenę stanu pacjenta zgodną z wytycznymi ICF (International Classification of Functioning). Badania musiały zatem zawierać ocenę niepełnosprawności kończyny górnej na płaszczyźnie strukturalnej (ubytki siły mięśniowej, zaburzenia napięcia mięśniowego, koordynacji, kontroli motorycznej), funkcjonalnej (zaburzenia czynności chwytnej, sprawności manualnej, zdolności podnoszenia przedmiotów) lub w zakresie uczestnictwa w aktywnościach dnia codziennego ( życiu zawodowym, rodzinnym, społecznym, wypoczynku itp.). Wszystkie porównywane metody usprawniania bazowały na indywidualnych ćwiczeniach (30-45 min), prowadzonych przez fizjoterapeutów pięć dni w tygodniu ( z wyjątkiem jednego eksperymentu, gdzie częstotliwość spotkań wynosiła 3 w tygodniu). Uczestnikami programu byli pacjenci oddziałów rehabilitacji, okres ich usprawniania wynosił od 5 do 20 tygodni, w zależności od czasu pobytu na oddziale.
W zakresie zaburzeń na poziomie strukturalnym, uwzględnione doniesienia naukowe dostarczyły następujących wniosków:
Usprawnianie kończyny górnej zgodne z założeniami koncepcji Bobath przyczynia się do zmniejszenia patologicznego napięcia mięśniowego. Potwierdził to eksperyment badawczy, w którym dokonano oceny wielkości napięcia mięśnia dwugłowego ramienia. Objęto nim 27 chorych ( w okresie od 6 tygodni do 2 lat po incydencie) uczestniczących w indywidualnej terapii opartej o spoczynkowe wzorce hamujące. Po zastosowanym leczeniu hipertonus mięśnia dwugłowego ramienia uległ zmniejszeniu.
Lepsze efekty w zakresie obniżania patologicznie wzmożonego napięcia mięśniowego uzyskuje się po zastosowaniu ćwiczeń zgodnych z koncepcją Bobath, niż po zastosowaniu technik PNF.
Nie ma dowodów na wyższą skuteczność metody Bobath, w zakresie redukcji napięcia mięśniowego, w porównaniu z usprawnianiem metodą funkcjonalną, opartą o powtarzalne wykonywanie całego zadania lub jego części składowych.
W zakresie redukcji odczuć bólowych barku terapia metodą Bobath okazała się skuteczniejsza od zastosowanej krioterapii, w okresie 4 tygodni od daty rozpoczęcia leczenia. Następne 4 tygodnie terapii nie wykazały różnic między zastosowanymi formami walki z bólem.
Wpływ terapii metodą Bobath na formowanie siły mięśniowej kończyny górnej jest porównywalny z efektami uzyskiwanymi po zastosowaniu technik PNF i terapii funkcjonalnej.
W zakresie kontroli motorycznej usprawnianej kończyny górnej (inicjacja ruchu, koordynacja), jak i wielkości zakresu ruchu nie wykazano większej skuteczności metody Bobath nad PNF i terapią funkcjonalną.
W odniesieniu do efektów terapeutycznych koncepcji Bobath widocznych na poziomie funkcjonalnym przedstawiono je następująco:
Nie wykazano większej skuteczności usprawniania opisywaną metodą w porównaniu do stosowanej terapii funkcjonalnej, gdy ograniczenia aktywności w pracy kończyny górnej badano przy pomocy: Nine Hole Peg Test – (test 9 otworów, do których należy włożyć pasujące kołki), The Block and Box Test (przekładanie klocków z jednej komory pudła do drugiej w określonym czasie), Testu Funkcjonalnego Kończyny Górnej, Indeksu Barthel’a, Skali Oceny Motorycznej i Testu Badania Ruchu Ramienia.
W zakresie uczestnictwa w czynnościach dnia codziennego opisano następujące rezultaty:
Pacjenci uczestniczący w programie ponownego nauczania motorycznego krócej przebywali w szpitalu, niż chorzy prowadzeni metodą Bobath. W mniejszym stopniu byli zatem narażeni na społeczną izolację. Różnic między metodami nie zanotowano w odniesieniu do efektów długoterminowych.
Autorzy opisywanego doniesienia wskazują na sporo niedociągnięć metodologicznych w przytaczanych badaniach. Zarzucają brak dokładnego opisu postępowania terapeutycznego oraz samego przygotowania terapeutów do pracy metodą Bobath. Pacjenci kwalifikowani do badań nie byli podzieleni według stopnia niepełnosprawności fizycznej, fazy procesu usprawniania, nie uwzględniono występujących u nich zaburzeń poznawczych, zaburzeń mowy, percepcji oraz indywidualnych cech osobowościowych wpływających na przebieg rehabilitacji. Uwzględnienie tych elementów mogłoby wykazać, że koncepcja Bobath daje lepsze rezultaty w odniesieniu do określonej grupy pacjentów po udarze mózgu (przykładowo: pacjentów z zaburzeniami czucia, zaburzeniami orientacji przestrzennej, w przewlekłej fazie choroby, itd.). Wskazuje się zatem na potrzebę przeprowadzenia badań naukowych opartych o czułe, obiektywne narzędzia pomiarowe, wykonanych na homogenicznej grupie pacjentów przez wykwalifikowanych terapeutów metody Bobath. Opisywana koncepcja ewoluuje i podąża za zdobyczami medycyny, a szczególnie za osiągnięciami z dziedziny neurologii. Zasadne wydaje się dokonanie oceny siły oddziaływań terapeutycznych po uwzględnieniu aktualnie stosowanych zasad terapii i jej metod.
Autor: Agnieszka Śliwka
Autorzy prezentowanego artykułu dokonali przeglądu literatury naukowej, opisującej zastosowanie koncepcji Bobath w rehabilitacji kończyny górnej u chorych po przebytym udarze mózgu. Koncepcja Bobath jest postępowaniem rozwiązującym problemy badania i terapii osób z zaburzeniami napięcia mięśniowego, kontroli motorycznej i aktywności funkcjonalnej, wywołanymi uszkodzeniem CUN. Celem leczenia jest optymalizacja wszystkich funkcji poprzez poprawę kontroli postawy i torowanie ruchów selektywnych. Do zasad głównych koncepcji Bobath należą normalne mechanizmy kontroli i postawy, których komponenty to: reakcje nastawcze, reakcje równoważne oraz „placing”, czyli automatyczna adaptacja mięśni przy zmianie postawy i pozycji. Kolejnymi zasadami głównymi opisywanej koncepcji są warunki dowolnej i funkcjonalnej aktywności, do których zalicza się normalne napięcie, normalne unerwienie recyprokalne i automatyczne wzorce ruchowe.
Aby właściwie ocenić wartość terapeutyczną koncepcji Bobath autorzy prezentowanego artykułu dokonali wyboru takich publikacji, które opisywały zastosowany program terapii kończyny górnej i zawierały porównanie wyników usprawniania koncepcją Bobath z innymi formami terapii. Szczególnie istotnym było w ocenie autorów, by prezentowane badania obejmowały ocenę stanu pacjenta zgodną z wytycznymi ICF (International Classification of Functioning). Badania musiały zatem zawierać ocenę niepełnosprawności kończyny górnej na płaszczyźnie strukturalnej (ubytki siły mięśniowej, zaburzenia napięcia mięśniowego, koordynacji, kontroli motorycznej), funkcjonalnej (zaburzenia czynności chwytnej, sprawności manualnej, zdolności podnoszenia przedmiotów) lub w zakresie uczestnictwa w aktywnościach dnia codziennego ( życiu zawodowym, rodzinnym, społecznym, wypoczynku itp.). Wszystkie porównywane metody usprawniania bazowały na indywidualnych ćwiczeniach (30-45 min), prowadzonych przez fizjoterapeutów pięć dni w tygodniu ( z wyjątkiem jednego eksperymentu, gdzie częstotliwość spotkań wynosiła 3 w tygodniu). Uczestnikami programu byli pacjenci oddziałów rehabilitacji, okres ich usprawniania wynosił od 5 do 20 tygodni, w zależności od czasu pobytu na oddziale.
W zakresie zaburzeń na poziomie strukturalnym, uwzględnione doniesienia naukowe dostarczyły następujących wniosków:
Usprawnianie kończyny górnej zgodne z założeniami koncepcji Bobath przyczynia się do zmniejszenia patologicznego napięcia mięśniowego. Potwierdził to eksperyment badawczy, w którym dokonano oceny wielkości napięcia mięśnia dwugłowego ramienia. Objęto nim 27 chorych ( w okresie od 6 tygodni do 2 lat po incydencie) uczestniczących w indywidualnej terapii opartej o spoczynkowe wzorce hamujące. Po zastosowanym leczeniu hipertonus mięśnia dwugłowego ramienia uległ zmniejszeniu.
Lepsze efekty w zakresie obniżania patologicznie wzmożonego napięcia mięśniowego uzyskuje się po zastosowaniu ćwiczeń zgodnych z koncepcją Bobath, niż po zastosowaniu technik PNF.
Nie ma dowodów na wyższą skuteczność metody Bobath, w zakresie redukcji napięcia mięśniowego, w porównaniu z usprawnianiem metodą funkcjonalną, opartą o powtarzalne wykonywanie całego zadania lub jego części składowych.
W zakresie redukcji odczuć bólowych barku terapia metodą Bobath okazała się skuteczniejsza od zastosowanej krioterapii, w okresie 4 tygodni od daty rozpoczęcia leczenia. Następne 4 tygodnie terapii nie wykazały różnic między zastosowanymi formami walki z bólem.
Wpływ terapii metodą Bobath na formowanie siły mięśniowej kończyny górnej jest porównywalny z efektami uzyskiwanymi po zastosowaniu technik PNF i terapii funkcjonalnej.
W zakresie kontroli motorycznej usprawnianej kończyny górnej (inicjacja ruchu, koordynacja), jak i wielkości zakresu ruchu nie wykazano większej skuteczności metody Bobath nad PNF i terapią funkcjonalną.
W odniesieniu do efektów terapeutycznych koncepcji Bobath widocznych na poziomie funkcjonalnym przedstawiono je następująco:
Nie wykazano większej skuteczności usprawniania opisywaną metodą w porównaniu do stosowanej terapii funkcjonalnej, gdy ograniczenia aktywności w pracy kończyny górnej badano przy pomocy: Nine Hole Peg Test – (test 9 otworów, do których należy włożyć pasujące kołki), The Block and Box Test (przekładanie klocków z jednej komory pudła do drugiej w określonym czasie), Testu Funkcjonalnego Kończyny Górnej, Indeksu Barthel’a, Skali Oceny Motorycznej i Testu Badania Ruchu Ramienia.
W zakresie uczestnictwa w czynnościach dnia codziennego opisano następujące rezultaty:
Pacjenci uczestniczący w programie ponownego nauczania motorycznego krócej przebywali w szpitalu, niż chorzy prowadzeni metodą Bobath. W mniejszym stopniu byli zatem narażeni na społeczną izolację. Różnic między metodami nie zanotowano w odniesieniu do efektów długoterminowych.
Autorzy opisywanego doniesienia wskazują na sporo niedociągnięć metodologicznych w przytaczanych badaniach. Zarzucają brak dokładnego opisu postępowania terapeutycznego oraz samego przygotowania terapeutów do pracy metodą Bobath. Pacjenci kwalifikowani do badań nie byli podzieleni według stopnia niepełnosprawności fizycznej, fazy procesu usprawniania, nie uwzględniono występujących u nich zaburzeń poznawczych, zaburzeń mowy, percepcji oraz indywidualnych cech osobowościowych wpływających na przebieg rehabilitacji. Uwzględnienie tych elementów mogłoby wykazać, że koncepcja Bobath daje lepsze rezultaty w odniesieniu do określonej grupy pacjentów po udarze mózgu (przykładowo: pacjentów z zaburzeniami czucia, zaburzeniami orientacji przestrzennej, w przewlekłej fazie choroby, itd.). Wskazuje się zatem na potrzebę przeprowadzenia badań naukowych opartych o czułe, obiektywne narzędzia pomiarowe, wykonanych na homogenicznej grupie pacjentów przez wykwalifikowanych terapeutów metody Bobath. Opisywana koncepcja ewoluuje i podąża za zdobyczami medycyny, a szczególnie za osiągnięciami z dziedziny neurologii. Zasadne wydaje się dokonanie oceny siły oddziaływań terapeutycznych po uwzględnieniu aktualnie stosowanych zasad terapii i jej metod.
Autor: Agnieszka Śliwka
NDT - Bobath
NDT-Bobath; Koncepcja rehabilitacji dla pacjentów po przebytym udarze mózgu lub innych urazach mózgowo czaszkowych
NDT-Bobath; Koncepcja rehabilitacji dla pacjentów po przebytym udarze mózgu lub innych urazach mózgowo czaszkowych
Udar mózgu - pojęcie ogólne ( kliniczne) określające każde nagłe wystąpienie mózgowych objawów ogniskowych wywołanych niedostatecznym krążeniem mózgowym powstałym z przyczyn miejscowych lub ogólnych.
W ostatnich latach problem chorób naczyniowych mózgu staje się przedmiotem wielu badań, poszukiwań metod leczenia jak również zmniejszenie ryzyka ich występowania. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) już od 1974 roku prowadzi badania nad chorobami układu krążenia, a celem tych badań jest zwalczenie trzech najważniejszych czynników ryzyka: zwiększone stężenie cholesterolu we krwi, palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze. Można przytaczać wiele danych statystycznych oraz próbować porównywać, na którym miejscu pod względem występowania można umieścić udary. Jednak najważniejsze jest to, że choroby naczyniowe mózgu to duży problem społeczny i ekonomiczny. Polly Laidler podaje dane statystyczne opracowane w Stanach Zjednoczonych. Podaje się, ze w tym kraju 794 osoby na 100 tyś. Mieszkańców przechodzi ostry udar mózgowy, co sprawia, że społeczeństwo amerykańskie kosztuje to ponad 7 bilionów dolarów rocznie. W tę kwotę wlicza się koszty leczenia, koszty zakładów leczniczych oraz utratę miejsca pracy, spowodowaną inwalidztwem. Badania wykazują również, że pacjenci po udarze mózgu wymagają więcej krótkotrwałych pobytów w szpitalu niż to jest w przypadku innych jednostek chorobowych.
W Polsce pewnie nikt nie stara się prowadzić tak szerokich spekulacji i badań na temat strat poniesionych na wskutek chorób naczyniowych, ale przy obecnym stanie Służby Zdrowia w naszym kraju te straty muszą być ogromne. Wszystkie dokładne analizy wskazują, że problem leczenia, a zwłaszcza rehabilitacji powinien stać się kluczowym przedmiotem znalezienia sposobów opóźniania lub zapobiegania rozwojowi inwalidztwa poudarowego w naszym kraju. Musimy dążyć do poszukiwania metod rehabilitacji, które będą uwzględniać pielęgnację, opiekę prewencyjną, będą podnosić jakość życia pacjenta. Należy pamiętać, że udar mózgu to nie tylko zaburzenia ruchowe, ale również zaburzenia o charakterze poznawczym (percepcja, sensoryka), zaburzenia mowy, problemy z połykaniem. W wielu przypadkach stosując rehabilitację zapominamy o tych objawach. Polly Laidler bardzo odważnie pisze, że: „większość przewlekłych niedołężności związanych z udarem jest nabyta w wyniku tradycyjnego postępowania i doktrynalnych technik (np. arbitralne przyjmowanie założeń teoretycznych, bez względu na ich wykonalność lub skutki)”. Trudno nie zgodzić się z tą opinią przyglądając się na system oddziaływań, jaki stosowany jest do pacjenta udarowego przez lekarzy, pielęgniarki, dietetyczki, fizjoterapeutów oraz nieuświadomioną rodzinę. To właśnie ta grupa osób łącznie z logopedą i psychologiem powinna tworzyć grupę wzajemnie wspierającą się w dążeniu do zapobiegania rozwojowi, nie zawsze nieuchronnego, wymagającego stałej opieki inwalidztwa poudarowego. Na świecie już od wielu lat stosowana jest z dużym powodzeniem koncepcja pracy opracowana w latach czterdziestych nazwana NDT – Bobath. Twórcami tej koncepcji byli dr Berta i Karel Bobath Czesi mieszkający w Londynie. Opracowali oni metodę o charakterze neurorozwojowym, a bazą do jej stosowania jest doskonała znajomość rozwoju neurofizjologicznego człowieka.
Berta i Karel Bobath opracowali swoją metodę po szczegółowej analizie terapii dzieci z porażeniem mózgowym. Karel jako neurofizjolog zaobserwował, że fizjologiczny rozwój motorycznych wzorców ruchowych dziecka jest zdeterminowany, co może spowodować pewne nieprawidłowości rozwojowe. Dlatego też zaczęto tak prowadzić terapie, aby zbliżać się po przez torowanie nerwowo-mięśniowe do normalnego fizjologicznego rozwoju dziecka.
Koncepcja w raz z upływem czasu się rozwijała, a największe zastosowanie znalazła w przypadku rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym. Po kilku latach uznano, że metoda ta odpowiednio opracowana i zróżnicowana może być z powodzeniem zastosowana u dorosłych z neurogennymi zaburzeniami ruchu o charakterze zapalnym, zwyrodnieniowym czy urazowym. Największe zastosowanie znalazła jednak w przypadku rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu. Koncepcja Bobath to badanie i terapia pacjentów z zaburzeniami CUN rozwiązująca problemy i zaburzenia funkcji, ruchu i tonusu mięśniowego. W koncepcji kładzie się szczególny nacisk na normalizację napięcia mięśni odpowiadających za prawidłową postawę i prawidłowy wzorzec ruchowy. Przez różne oddziaływania dąży się do wyhamowywania reakcji nieprawidłowych. Koncepcja Bobath zwraca uwagę na konieczność prawidłowych zgodnych z fizjologią oddziaływań od samego początku choroby. Już na intensywnej terapii wszystkie oddziaływania lekarskie, pielęgniarskie oraz fizjoterapeutyczne muszą być wykonywane tak, aby nie utrwalać patologii. Odpowiednie ułożenie, organizacja sali chorych, oddziaływania przy pacjencie muszą być wykonywane zgodnie z zasadami koncepcji Bobath. Jest to bardzo ważne, ponieważ badania przeprowadzone prze Światową Organizację Zdrowia (WHO) mówią, że 70 % bolesnych barków w udarach mózgowych powstaje na wskutek nieprawidłowej pielęgnacji pacjenta. Również we wczesnej fazie po udarze możemy obserwować narastanie tonusu mięśniowego w kierunku, hipertonusu (spastyczność). Nieprawidłowe zachowania w czasie pielęgnacji, badania czy oddziaływań fizjoterapeutycznych w tym okresie mogą bardzo utrwalać patologię, z którą w późniejszym okresie będzie trudno walczyć. Dlatego też już w tym momencie bardzo ważne jest torowanie pozytywnych wzorców postawnych i ruchowych, wykorzystując różnorodne wypróbowane zasady należące do koncepcji NDT.
Koncepcja Bobath zakłada współpracę temu złożonego z rodziny, lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, logopedy, psychologa oraz ergoterapeuty. Działanie takiego Temu pozwala na stosowanie prawidłowych oddziaływań przez 24 godziny. Wówczas pacjent może być usprawniany jako cały człowiek. Rodzina jest dokładnie informowana, w jaki sposób należy postępować z pacjentem w czasie odwiedzin w szpitalu czy w sytuacjach życia codziennego w domu. Należy pamiętać, że nawet najlepsza metoda usprawniania, choć stosowana dwa razy dziennie po godzinie nie jest w stanie wygrać z dziesięciogodzinnym trybem utrwalania patologii w dniu codziennym. Dlatego tak istotna w okresie po szpitalnym jest rola rodziny oraz osób przebywających, na co dzień z pacjentem. Terapeuci koncepcji Bobath muszą bardzo dobrze umieć analizować normalny fizjologiczny ruch człowieka. Muszą znać podstawy anatomii i neurofizjologii. Również bardzo ważna jest znajomość rozwoju neurofizjologicznego dzieci. Pracując nad normalizacją napięcia mięśniowego bardzo ważna jest wiedza neurofizjologiczna, pewne umiejętności techniczne oraz zdolność wczuwania się w sytuację ruchową (empatia). Bobath w wielu przypadkach, a zwłaszcza przy normalizacji napięcia mięśniowego, zwraca uwagę na konieczność stosowania pracy nonwerbalnej (bez stymulacji głosowej). Nonwerbalne poruszanie pacjenta to bardzo duża umiejętność terapeutyczna. Koncepcja NDT Bobath uczy jak poruszać, jak pielęgnować, jak karmić i jak postępować przez 24 godziny z pacjentem, który doznał uszkodzenia w CUN. Jest koncepcją, która nie określa sztywnych ram terapii i jest podatna na ciągłe polepszanie i modyfikowanie oddziaływań tak, aby osiągać zadawalający dla pacjenta efekt. W roku 2002 odbył się w Krakowie w siedzibie firmy Reha-Plus Edukacja, pierwszy kurs podstawowy NDT Bobath dla pacjentów dorosłych, uznany przez IBITA (International Bobath Instruktors Training association). IBITA powstała w roku 1984, a celem tej organizacji jest szkolenie obecnych instruktorów, szkolenie i uznawanie przyszłych instruktorów oraz ustalanie statutów i wytycznych dotyczących nauczania koncepcji Bobath na całym świecie. Kursy NDT-Bobath, organizowane przez Reha-Plus Edukacja odpowiadają wymogom IBITA. Po ukończeniu kursu podstawowego (110 godzin zegarowych) uczestnik potrafi rozpoznać i zanalizować sensomotoryczne problemy dorosłych pacjentów z hemiplegią i hemiparezą. Potrafią zaplanować, przeprowadzić, skontrolować i dopasować zabieg zgodnie z założeniami koncepcji Bobath. Uczestnicy kursu są uczeni jak dokładnie i precyzyjnie przeprowadzić facilitację rożnych pozycji i ruchów, jak dopasowywać terapię do potrzeb pacjenta i jego codziennych problemów, jak argumentować swoje postępowanie w interdyscyplinarnym temie terapeutycznym. Kursy są prowadzone dla fizjoterapeutów, ergoterapeutów, lekarzy, logopedów, oraz personelu pielęgnacyjnego za zgodą kierownictwa kursu. Aby móc uczestniczyć w kursie należy przynajmniej mięć rok doświadczenia w pracy na oddziale neurologicznym, ponieważ praca praktyczna w czasie kursu odbywa się na sobie oraz pacjentach po przebytym udarze mózgu. W czasie kursu uczestnicy muszą przejść egzamin teoretyczny oraz praktyczny. Egzamin praktyczny jest formą prezentacji pracy z pacjentem, a teoretyczny odbywa się w formie testu. Pomiędzy jedną częścią kursu podstawowego, a drugą, jest przerwa kilku miesięcy. W tym czasie kursanci są zobligowani do pracy z pacjentami po udarze mózgu oraz muszą przygotować zadanie domowe. Zadanie domowe jest formą sprawdzenia umiejętności badania, zaplanowania terapii, przeprowadzenia terapii oraz pokazania wyników swojego oddziaływania ( dokumentacja w formie pisemnej, kasety wideo lub zdjęć). Po ukończeniu kursu w prawidłowym wymiarze czasowym oraz po spełnieniu wszystkich wymogów egzaminacyjnych przyznawany jest certyfikat IBITA, który upoważnia do pracy metodą NDT Bobath oraz daje uprawnienia do dalszego szkolenia w tej metodzie. Serdecznie zapraszam na kursy NDT Bobath organizowane przez Reha + Edukacja. Kursy prowadzą wysokiej klasy instruktorzy tacy jak: Elizabeth Burge, Benedikt Bomer, Luise-Ruth-Lapitc, oddelegowani przez IBITA. Kursy odbywają się w pomieszczeniach klimatyzowanych z pełnym wykorzystaniem najnowocześniejszych środków audiowizualnych. Kursy są przygotowane pod kątem teoretycznym i praktycznym. Odbywają się z udziałem pacjentów, co pozwala na natychmiastowe sprawdzenie wiedzy, jaką kursant posiadł w czasie szkolenia. W czasie kursu odbywają się prezentacje prowadzone przez instruktorów na pacjentach. Firma Reha+ gwarantuje wszystkie potrzebne pomoce oraz materiały do kursu. Kursanci są odpowiednio obsłużeni przez sprawnie działające biuro. Tego typu szkolenia podnoszą kwalifikacje fizjoterapeutów pozwalają gruntować wiedzę medyczną, dają wspaniały warsztat terapeutyczny, który bardzo jest ceniony przez pacjentów.
Z poważaniem Mgr Paweł Adamkiewicz międzynarodowy terapeuta NDT Bobath.
Autor: Mgr Paweł Adamkiewicz międzynarodowy terapeuta NDT Bobath
NDT-Bobath; Koncepcja rehabilitacji dla pacjentów po przebytym udarze mózgu lub innych urazach mózgowo czaszkowych
Udar mózgu - pojęcie ogólne ( kliniczne) określające każde nagłe wystąpienie mózgowych objawów ogniskowych wywołanych niedostatecznym krążeniem mózgowym powstałym z przyczyn miejscowych lub ogólnych.
W ostatnich latach problem chorób naczyniowych mózgu staje się przedmiotem wielu badań, poszukiwań metod leczenia jak również zmniejszenie ryzyka ich występowania. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) już od 1974 roku prowadzi badania nad chorobami układu krążenia, a celem tych badań jest zwalczenie trzech najważniejszych czynników ryzyka: zwiększone stężenie cholesterolu we krwi, palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze. Można przytaczać wiele danych statystycznych oraz próbować porównywać, na którym miejscu pod względem występowania można umieścić udary. Jednak najważniejsze jest to, że choroby naczyniowe mózgu to duży problem społeczny i ekonomiczny. Polly Laidler podaje dane statystyczne opracowane w Stanach Zjednoczonych. Podaje się, ze w tym kraju 794 osoby na 100 tyś. Mieszkańców przechodzi ostry udar mózgowy, co sprawia, że społeczeństwo amerykańskie kosztuje to ponad 7 bilionów dolarów rocznie. W tę kwotę wlicza się koszty leczenia, koszty zakładów leczniczych oraz utratę miejsca pracy, spowodowaną inwalidztwem. Badania wykazują również, że pacjenci po udarze mózgu wymagają więcej krótkotrwałych pobytów w szpitalu niż to jest w przypadku innych jednostek chorobowych.
W Polsce pewnie nikt nie stara się prowadzić tak szerokich spekulacji i badań na temat strat poniesionych na wskutek chorób naczyniowych, ale przy obecnym stanie Służby Zdrowia w naszym kraju te straty muszą być ogromne. Wszystkie dokładne analizy wskazują, że problem leczenia, a zwłaszcza rehabilitacji powinien stać się kluczowym przedmiotem znalezienia sposobów opóźniania lub zapobiegania rozwojowi inwalidztwa poudarowego w naszym kraju. Musimy dążyć do poszukiwania metod rehabilitacji, które będą uwzględniać pielęgnację, opiekę prewencyjną, będą podnosić jakość życia pacjenta. Należy pamiętać, że udar mózgu to nie tylko zaburzenia ruchowe, ale również zaburzenia o charakterze poznawczym (percepcja, sensoryka), zaburzenia mowy, problemy z połykaniem. W wielu przypadkach stosując rehabilitację zapominamy o tych objawach. Polly Laidler bardzo odważnie pisze, że: „większość przewlekłych niedołężności związanych z udarem jest nabyta w wyniku tradycyjnego postępowania i doktrynalnych technik (np. arbitralne przyjmowanie założeń teoretycznych, bez względu na ich wykonalność lub skutki)”. Trudno nie zgodzić się z tą opinią przyglądając się na system oddziaływań, jaki stosowany jest do pacjenta udarowego przez lekarzy, pielęgniarki, dietetyczki, fizjoterapeutów oraz nieuświadomioną rodzinę. To właśnie ta grupa osób łącznie z logopedą i psychologiem powinna tworzyć grupę wzajemnie wspierającą się w dążeniu do zapobiegania rozwojowi, nie zawsze nieuchronnego, wymagającego stałej opieki inwalidztwa poudarowego. Na świecie już od wielu lat stosowana jest z dużym powodzeniem koncepcja pracy opracowana w latach czterdziestych nazwana NDT – Bobath. Twórcami tej koncepcji byli dr Berta i Karel Bobath Czesi mieszkający w Londynie. Opracowali oni metodę o charakterze neurorozwojowym, a bazą do jej stosowania jest doskonała znajomość rozwoju neurofizjologicznego człowieka.
Berta i Karel Bobath opracowali swoją metodę po szczegółowej analizie terapii dzieci z porażeniem mózgowym. Karel jako neurofizjolog zaobserwował, że fizjologiczny rozwój motorycznych wzorców ruchowych dziecka jest zdeterminowany, co może spowodować pewne nieprawidłowości rozwojowe. Dlatego też zaczęto tak prowadzić terapie, aby zbliżać się po przez torowanie nerwowo-mięśniowe do normalnego fizjologicznego rozwoju dziecka.
Koncepcja w raz z upływem czasu się rozwijała, a największe zastosowanie znalazła w przypadku rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym. Po kilku latach uznano, że metoda ta odpowiednio opracowana i zróżnicowana może być z powodzeniem zastosowana u dorosłych z neurogennymi zaburzeniami ruchu o charakterze zapalnym, zwyrodnieniowym czy urazowym. Największe zastosowanie znalazła jednak w przypadku rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu. Koncepcja Bobath to badanie i terapia pacjentów z zaburzeniami CUN rozwiązująca problemy i zaburzenia funkcji, ruchu i tonusu mięśniowego. W koncepcji kładzie się szczególny nacisk na normalizację napięcia mięśni odpowiadających za prawidłową postawę i prawidłowy wzorzec ruchowy. Przez różne oddziaływania dąży się do wyhamowywania reakcji nieprawidłowych. Koncepcja Bobath zwraca uwagę na konieczność prawidłowych zgodnych z fizjologią oddziaływań od samego początku choroby. Już na intensywnej terapii wszystkie oddziaływania lekarskie, pielęgniarskie oraz fizjoterapeutyczne muszą być wykonywane tak, aby nie utrwalać patologii. Odpowiednie ułożenie, organizacja sali chorych, oddziaływania przy pacjencie muszą być wykonywane zgodnie z zasadami koncepcji Bobath. Jest to bardzo ważne, ponieważ badania przeprowadzone prze Światową Organizację Zdrowia (WHO) mówią, że 70 % bolesnych barków w udarach mózgowych powstaje na wskutek nieprawidłowej pielęgnacji pacjenta. Również we wczesnej fazie po udarze możemy obserwować narastanie tonusu mięśniowego w kierunku, hipertonusu (spastyczność). Nieprawidłowe zachowania w czasie pielęgnacji, badania czy oddziaływań fizjoterapeutycznych w tym okresie mogą bardzo utrwalać patologię, z którą w późniejszym okresie będzie trudno walczyć. Dlatego też już w tym momencie bardzo ważne jest torowanie pozytywnych wzorców postawnych i ruchowych, wykorzystując różnorodne wypróbowane zasady należące do koncepcji NDT.
Koncepcja Bobath zakłada współpracę temu złożonego z rodziny, lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, logopedy, psychologa oraz ergoterapeuty. Działanie takiego Temu pozwala na stosowanie prawidłowych oddziaływań przez 24 godziny. Wówczas pacjent może być usprawniany jako cały człowiek. Rodzina jest dokładnie informowana, w jaki sposób należy postępować z pacjentem w czasie odwiedzin w szpitalu czy w sytuacjach życia codziennego w domu. Należy pamiętać, że nawet najlepsza metoda usprawniania, choć stosowana dwa razy dziennie po godzinie nie jest w stanie wygrać z dziesięciogodzinnym trybem utrwalania patologii w dniu codziennym. Dlatego tak istotna w okresie po szpitalnym jest rola rodziny oraz osób przebywających, na co dzień z pacjentem. Terapeuci koncepcji Bobath muszą bardzo dobrze umieć analizować normalny fizjologiczny ruch człowieka. Muszą znać podstawy anatomii i neurofizjologii. Również bardzo ważna jest znajomość rozwoju neurofizjologicznego dzieci. Pracując nad normalizacją napięcia mięśniowego bardzo ważna jest wiedza neurofizjologiczna, pewne umiejętności techniczne oraz zdolność wczuwania się w sytuację ruchową (empatia). Bobath w wielu przypadkach, a zwłaszcza przy normalizacji napięcia mięśniowego, zwraca uwagę na konieczność stosowania pracy nonwerbalnej (bez stymulacji głosowej). Nonwerbalne poruszanie pacjenta to bardzo duża umiejętność terapeutyczna. Koncepcja NDT Bobath uczy jak poruszać, jak pielęgnować, jak karmić i jak postępować przez 24 godziny z pacjentem, który doznał uszkodzenia w CUN. Jest koncepcją, która nie określa sztywnych ram terapii i jest podatna na ciągłe polepszanie i modyfikowanie oddziaływań tak, aby osiągać zadawalający dla pacjenta efekt. W roku 2002 odbył się w Krakowie w siedzibie firmy Reha-Plus Edukacja, pierwszy kurs podstawowy NDT Bobath dla pacjentów dorosłych, uznany przez IBITA (International Bobath Instruktors Training association). IBITA powstała w roku 1984, a celem tej organizacji jest szkolenie obecnych instruktorów, szkolenie i uznawanie przyszłych instruktorów oraz ustalanie statutów i wytycznych dotyczących nauczania koncepcji Bobath na całym świecie. Kursy NDT-Bobath, organizowane przez Reha-Plus Edukacja odpowiadają wymogom IBITA. Po ukończeniu kursu podstawowego (110 godzin zegarowych) uczestnik potrafi rozpoznać i zanalizować sensomotoryczne problemy dorosłych pacjentów z hemiplegią i hemiparezą. Potrafią zaplanować, przeprowadzić, skontrolować i dopasować zabieg zgodnie z założeniami koncepcji Bobath. Uczestnicy kursu są uczeni jak dokładnie i precyzyjnie przeprowadzić facilitację rożnych pozycji i ruchów, jak dopasowywać terapię do potrzeb pacjenta i jego codziennych problemów, jak argumentować swoje postępowanie w interdyscyplinarnym temie terapeutycznym. Kursy są prowadzone dla fizjoterapeutów, ergoterapeutów, lekarzy, logopedów, oraz personelu pielęgnacyjnego za zgodą kierownictwa kursu. Aby móc uczestniczyć w kursie należy przynajmniej mięć rok doświadczenia w pracy na oddziale neurologicznym, ponieważ praca praktyczna w czasie kursu odbywa się na sobie oraz pacjentach po przebytym udarze mózgu. W czasie kursu uczestnicy muszą przejść egzamin teoretyczny oraz praktyczny. Egzamin praktyczny jest formą prezentacji pracy z pacjentem, a teoretyczny odbywa się w formie testu. Pomiędzy jedną częścią kursu podstawowego, a drugą, jest przerwa kilku miesięcy. W tym czasie kursanci są zobligowani do pracy z pacjentami po udarze mózgu oraz muszą przygotować zadanie domowe. Zadanie domowe jest formą sprawdzenia umiejętności badania, zaplanowania terapii, przeprowadzenia terapii oraz pokazania wyników swojego oddziaływania ( dokumentacja w formie pisemnej, kasety wideo lub zdjęć). Po ukończeniu kursu w prawidłowym wymiarze czasowym oraz po spełnieniu wszystkich wymogów egzaminacyjnych przyznawany jest certyfikat IBITA, który upoważnia do pracy metodą NDT Bobath oraz daje uprawnienia do dalszego szkolenia w tej metodzie. Serdecznie zapraszam na kursy NDT Bobath organizowane przez Reha + Edukacja. Kursy prowadzą wysokiej klasy instruktorzy tacy jak: Elizabeth Burge, Benedikt Bomer, Luise-Ruth-Lapitc, oddelegowani przez IBITA. Kursy odbywają się w pomieszczeniach klimatyzowanych z pełnym wykorzystaniem najnowocześniejszych środków audiowizualnych. Kursy są przygotowane pod kątem teoretycznym i praktycznym. Odbywają się z udziałem pacjentów, co pozwala na natychmiastowe sprawdzenie wiedzy, jaką kursant posiadł w czasie szkolenia. W czasie kursu odbywają się prezentacje prowadzone przez instruktorów na pacjentach. Firma Reha+ gwarantuje wszystkie potrzebne pomoce oraz materiały do kursu. Kursanci są odpowiednio obsłużeni przez sprawnie działające biuro. Tego typu szkolenia podnoszą kwalifikacje fizjoterapeutów pozwalają gruntować wiedzę medyczną, dają wspaniały warsztat terapeutyczny, który bardzo jest ceniony przez pacjentów.
Z poważaniem Mgr Paweł Adamkiewicz międzynarodowy terapeuta NDT Bobath.
Autor: Mgr Paweł Adamkiewicz międzynarodowy terapeuta NDT Bobath
Nieprawidłowe napięcie mięśniowe jako jeden z głównych problemów w usprawnianiu
Na podstawie artykułu: Arm and leg impairments and disabilities after stroke rehabilitation: relation to handicap. Autorstwa J.Desrosiers, F.Malouin, D. Bourbonnais i współ. Clinical Rehabilitation 2003;17:666-673.
Celem rehabilitacji ruchowej pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości. Rehabilitacja ruchowa chorych po udarze mózgu jest częścią szerszego procesu realizowanego przez wielospecjalistyczny zespół w skład którego wchodzą: lekarz, neuropsycholog, logopeda, fizjoterapeuta, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, pracownik socjalny i rodzina lub opiekunowie pacjenta. Nieprawidłowe napięcie mięśniowe jako jeden z głównych problemów w usprawnianiu ruchowym pacjentów po udarze mózgu.
Celem rehabilitacji ruchowej pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości.
Rehabilitacja ruchowa chorych po udarze mózgu jest częścią szerszego procesu realizowanego przez wielospecjalistyczny zespół w skład którego wchodzą: lekarz, neuropsycholog, logopeda, fizjoterapeuta, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, pracownik socjalny i rodzina lub opiekunowie pacjenta. Głównym narzędziem rehabilitacji ruchowej jest fizjoterapia. Fizjoterapia jest udokumentowaną, skuteczną formą leczenia pacjentów po udarze mózgu. Deficyty motoryczne są niwelowane bezpośrednio przez leczenie ruchem (kinezyterapia) przy założeniu, że jest to proces aktywny. Bierne oddziaływania motoryczne oraz leczenie fizykalne mają istotne znaczenie dla zapobiegania potencjalnych powikłań udaru i ich terapii.
Strategie terapii i konsekwencje
Normalizacja napięcia mięśniowego w tej jednostce chorobowej jest tematem dociekań naukowców i klinicystów. Napięcie jest zawsze ściśle powiązane z ruchem i dlatego nie może istnieć przypadek, kiedy deficyty te występują oddzielnie. Każda nieprawidłowość napięcia pociąga za sobą uszkodzenie ruchu i odwrotnie. Patologicznie podwyższone napięcie mięśniowe o charakterze spastycznym jak i jego obniżenie są charakterystyczne dla strony ciała, która jest dotknięta udarem. Nie należy jednak zapominać, że także po stronie nie porażonej dochodzi często do patologicznego wzrostu napięcia związanego z intensywniejszą aktywnością mięśniową dla kompensacji utraty funkcji. Pacjent stara się nawet mimo poważnego deficytu ruchu wykonywać dalej wszystkie czynności dnia codziennego. Ponieważ niedowład ogranicza lub uniemożliwia skuteczną realizację zadań, chory zaczyna wykonywać je za pomocą segmentów ciała strony nie porażonej. Zastosowanie tej strategii prowadzi do już wspomnianego wzrostu napięcia mięśniowego po stronie nie dotkniętej niedowładem i dalszych konsekwencji do których należą między innymi przykurcze mięśniowe, nieprawidłowe stereotypy ruchu i powolna traumatyzacja tkanek na skutek przeciążenia. Dalsze wzmacnianie tej strategii prowadzi do wzrostu patologicznego napięcia mięśniowego po stronie niedowładu jako efektu ciągłego, niekontrolowanego przenoszenia napięć z lepszej strony ciała. Początkowo może być to zbadane tylko poprzez palpację.
Następnymi etapami są:
pojawianie się patologicznych wzorców ruchowych w trakcie aktywności strony nie porażonej.
przedłużona w czasie reakcja odruchowa nie zanikająca wraz z przerwaniem aktywności po stronie lepszej.
utrwalone patologiczne ułożenie, które jest dodatkowo wzmacniane przez ruchy nie porażonej strony ciała.
Dalsze kopiowanie strategii zastępowania utraconej funkcji poprzez zwiększoną aktywność lepszej połowy ciała może doprowadzić do utrwalonych zniekształceń i wtórnych problemów oraz śzespołu wyuczonego zaniedbywaniaś strony porażonej. Konsekwencją są jeszcze trudniejsze warunki dla odtworzenia ruchu utraconego w wyniku udaru. Współczesne zasady rehabilitacji ruchowej pacjentów po udarze mózgu zakładają, że każdy chory powinien być traktowany od początku tak jak by miał w pełni odzyskać funkcję. Całe postępowanie terapeutyczne musi być nakierowane na przywrócenie utraconej funkcji. Nie powinno się w tym czasie podejmować strategii kompensacyjnych. Decyzja taka może być podjęta tylko wtedy, kiedy mimo prawidłowo prowadzonej fizjoterapii nie zmienia się wskaśnik poprawy lub na wyraśne żądanie chorego. Nawet wtedy terapia ruchem musi minimalizować negatywne skutki kompensacji poprzez jej właściwe sterowanie.
Podstawy teoretyczne rehabilitacji po udarze mózgu
Zdolność układu nerwowego do trwałych zmian strukturalnych i funkcjonalnych w odpowiedzi na działanie bodśców zewnętrznych (plastyczność) jest podstawową przesłanką do prowadzenia nowoczesnej rehabilitacji ruchowej po udarze mózgu. Odtwarzanie funkcji ruchowych odbywa się dwubiegunowo. Z jednej strony wysiłki są skierowane na nauczanie prawidłowych wzorców ruchowych a z drugiej nacisk jest kładziony na jak najczęstsze powtarzanie funkcji w warunkach praktycznych. Nie jest znany dokładny mechanizm eliminacji deficytów ruchowych poprzez fizjoterapię. Uważa się obecnie, że zmasowane powtarzanie funkcji przyczynia się (na bazie zjawiska plastyczności) do rozszerzania aktywnych ośrodków i zwielokrotniania połączeń nerwowych kontrolujących ruch w porażonych segmentach ciała. Nauczanie prawidłowych wzorców ruchowych ma na celu zapobieganie pojawiania się i utrwalania patologicznych wzorców motorycznych od pierwszego dnia rehabilitacji. Zasady fizjoterapii pacjentów po udarze mózgu są zgodne z teorią uczenia się. Ruchy i potencjał motoryczny są traktowane jedynie jako narzędzia niezbędne pacjentowi do realizacji zadań funkcjonalnych. Zgodnie z definicją Neurorozwojowej Koncepcji Bobathów i Koncepcji Proprioceptywnego Torowania Nerwowo-Mięśniowego usprawnianie ruchowe po udarze mózgu jest skierowane na rozwiązywanie funkcjonalnych problemów pacjenta. Celem takiego postępowania jest optymalizacja funkcji poprzez poprawę kontroli posturalnej i ruchów selektywnych chorego dzięki ułatwianiu i torowaniu. Każda sesja fizjoterapii i etap rehabilitacji muszą mieć wyznaczony cel funkcjonalny zaproponowany przez chorego.
Analiza zadania
Przed rozpoczęciem terapii zadanie funkcjonalne musi być zanalizowane pod kątem wymagań biomechanicznych, które stawia przed pacjentem. Są to między innymi:
Płaszczyzna podparcia ciała.
Niezbędne wzorce ruchu.
Niezbędny zakres ruchu w stawach.
Segmenty rozpoczynające ruch.
Koaktywacja lub kokontrakcja poszczególnych segmentów ciała.
Dalszym etapem postępowania terapeuty powinna być analiza możliwości motorycznych pacjenta w kontekście wykonania zadania ruchowego. Zawiera ona między innymi definicję głównego problemu motorycznego chorego i jego konsekwencje dla realizacji planowanego zadania.
Postępowanie kliniczne
Zintegrowana stymulacja czuciowo - ruchowa pacjenta jest aplikowana bezpośrednio przez fizjoterapeutę, który toruje i ułatwia ruchy, a rzadziej z użyciem specjalistycznej aparatury. Leczenie ruchem powinno być przez cały czas trwania procesu rehabilitacji ukierunkowane na zniwelowanie wszystkich zaistniałych u pacjenta deficytów motorycznych a w tym:
Funkcji wegetatywnych
Podstawowych funkcji motorycznych
Samoobsługi
Złożonych czynności motorycznych
Terapia funkcjonalna po udarze mózgu jest procesem stopniowego budowania umiejętności ruchowych pacjenta, który wymaga konsekwencji i niezwykłej dokładności w postępowaniu. Odtwarzanie prawidłowego ruchu stanowi jednoczesne działanie w kierunku normalizacji napięcia mięśniowego. Takie postępowanie okazuje się być często skutecznym i trwałym leczeniem.
Terapia ruchem w spastyczności
Spastyczność jest zjawiskiem badanym poprzez reakcję mięśni na ich bierne rozciąganie i jest izolowanym objawem nie posiadającym istotnego znaczenia funkcjonalnego. Dużo istotniejsze diagnostycznie dla podjęcia właściwej terapii ruchem jest to jak zachowuje się napięcie mięśniowe w trakcie realizacji zadań motorycznych. Często pacjenci wykonują prawidłowo funkcje codzienne ( z właściwym przebiegiem ruchu) mimo towarzyszących w badaniu objawów spastyczności i odwrotnie chorzy przejawiający wzrost napięcia w trakcie ruchu nie przejawiają w badaniu objawów spastycznych. Dlatego ważne jest aby fizjoterapię poprzedzała przede wszystkim dokładna obserwacja napięcia w trakcie zwykłych czynności codziennych lub w czasie aktywności ruchowych wymuszonych dla potrzeb badania. Podwyższone patologicznie napięcie mięśniowe o charakterze spastycznym jest zjawiskiem, które rzadko dotyczy izolowanych grup mięśniowych. Zwiększone napięcie mięśni zginaczy nadgarstka i palców dłoni czy też mięśni zginaczy stopy jest częścią dużych wzorców patologicznych upośledzających najczęściej całą połowę ciała hemiplegika. Terapia ruchowa stara się oddziaływać w taki sposób aby :
Jednocześnie angażować mięśnie całej dotkniętej połowy ciała
Zapewniać w trakcie terapii ciągłą, jednoczesną stymulację proprioceptywną i eksteroceptywną stopy i dłoni pacjenta.
Prowadzić ćwiczenia w pozycjach wysokich (siad, stanie) a możliwie rzadko w leżeniu.
Odwracać prawidłowy przebieg ruchu angażując bliższe odcinki ciała do aktywności dynamicznych a części dystalne wykorzystywać w celu stabilizacji.
Bardzo istotnym elementem fizjoterapii jest różnicowanie przykurczów spowodowanych podwyższonym napięciem mięśniowym, ze skróceniem mięśni o podłożu mechanicznym. Długotrwałe ułożenie segmentów ciała w jednej pozycji może powodować przykurcze wybranych mięśni dając obraz podobny do skrócenia wywołanego spastycznością. W pierwszym przypadku uzyskuje się wyraśną poprawę poprzez zapewnienie poprawnych warunków biomechanicznych między innymi dzięki mobilizacji tkanek miękkich. Typowymi przykładami mięśni do których skrócenia dochodzi często w hemiplegii na drodze mechanicznej są mięsień zginacz długi kciuka i zginacz długi palucha.
W trakcie rehabilitacji ruchowej pacjentów po udarze mózgu należy wziąć pod uwagę, że funkcjonalna kompensacja utraconych ruchów nie sprzyja odtwarzaniu prawidłowego napięcia mięśniowego. W podziale metod leczenia napięcia mięśniowego na objawowe i przyczynowe należałoby sklasyfikować fizjoterapię jako jedyną znaną metodę drugiej grupy, która stara się oddziaływać na patologię napięcia mięśniowego poprzez przywrócenie chorym prawidłowej kontroli wszystkich składowych ruchu jednocześnie.
Maciej Krawczyk
Pracownia Fizjoterapii Zespołu Rehabilitacyjnego II Kliniki Neurologicznej Instytutu
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Anna Członkowska
Autor: Maciej Krawczyk
Celem rehabilitacji ruchowej pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości. Rehabilitacja ruchowa chorych po udarze mózgu jest częścią szerszego procesu realizowanego przez wielospecjalistyczny zespół w skład którego wchodzą: lekarz, neuropsycholog, logopeda, fizjoterapeuta, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, pracownik socjalny i rodzina lub opiekunowie pacjenta. Nieprawidłowe napięcie mięśniowe jako jeden z głównych problemów w usprawnianiu ruchowym pacjentów po udarze mózgu.
Celem rehabilitacji ruchowej pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości.
Rehabilitacja ruchowa chorych po udarze mózgu jest częścią szerszego procesu realizowanego przez wielospecjalistyczny zespół w skład którego wchodzą: lekarz, neuropsycholog, logopeda, fizjoterapeuta, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, pracownik socjalny i rodzina lub opiekunowie pacjenta. Głównym narzędziem rehabilitacji ruchowej jest fizjoterapia. Fizjoterapia jest udokumentowaną, skuteczną formą leczenia pacjentów po udarze mózgu. Deficyty motoryczne są niwelowane bezpośrednio przez leczenie ruchem (kinezyterapia) przy założeniu, że jest to proces aktywny. Bierne oddziaływania motoryczne oraz leczenie fizykalne mają istotne znaczenie dla zapobiegania potencjalnych powikłań udaru i ich terapii.
Strategie terapii i konsekwencje
Normalizacja napięcia mięśniowego w tej jednostce chorobowej jest tematem dociekań naukowców i klinicystów. Napięcie jest zawsze ściśle powiązane z ruchem i dlatego nie może istnieć przypadek, kiedy deficyty te występują oddzielnie. Każda nieprawidłowość napięcia pociąga za sobą uszkodzenie ruchu i odwrotnie. Patologicznie podwyższone napięcie mięśniowe o charakterze spastycznym jak i jego obniżenie są charakterystyczne dla strony ciała, która jest dotknięta udarem. Nie należy jednak zapominać, że także po stronie nie porażonej dochodzi często do patologicznego wzrostu napięcia związanego z intensywniejszą aktywnością mięśniową dla kompensacji utraty funkcji. Pacjent stara się nawet mimo poważnego deficytu ruchu wykonywać dalej wszystkie czynności dnia codziennego. Ponieważ niedowład ogranicza lub uniemożliwia skuteczną realizację zadań, chory zaczyna wykonywać je za pomocą segmentów ciała strony nie porażonej. Zastosowanie tej strategii prowadzi do już wspomnianego wzrostu napięcia mięśniowego po stronie nie dotkniętej niedowładem i dalszych konsekwencji do których należą między innymi przykurcze mięśniowe, nieprawidłowe stereotypy ruchu i powolna traumatyzacja tkanek na skutek przeciążenia. Dalsze wzmacnianie tej strategii prowadzi do wzrostu patologicznego napięcia mięśniowego po stronie niedowładu jako efektu ciągłego, niekontrolowanego przenoszenia napięć z lepszej strony ciała. Początkowo może być to zbadane tylko poprzez palpację.
Następnymi etapami są:
pojawianie się patologicznych wzorców ruchowych w trakcie aktywności strony nie porażonej.
przedłużona w czasie reakcja odruchowa nie zanikająca wraz z przerwaniem aktywności po stronie lepszej.
utrwalone patologiczne ułożenie, które jest dodatkowo wzmacniane przez ruchy nie porażonej strony ciała.
Dalsze kopiowanie strategii zastępowania utraconej funkcji poprzez zwiększoną aktywność lepszej połowy ciała może doprowadzić do utrwalonych zniekształceń i wtórnych problemów oraz śzespołu wyuczonego zaniedbywaniaś strony porażonej. Konsekwencją są jeszcze trudniejsze warunki dla odtworzenia ruchu utraconego w wyniku udaru. Współczesne zasady rehabilitacji ruchowej pacjentów po udarze mózgu zakładają, że każdy chory powinien być traktowany od początku tak jak by miał w pełni odzyskać funkcję. Całe postępowanie terapeutyczne musi być nakierowane na przywrócenie utraconej funkcji. Nie powinno się w tym czasie podejmować strategii kompensacyjnych. Decyzja taka może być podjęta tylko wtedy, kiedy mimo prawidłowo prowadzonej fizjoterapii nie zmienia się wskaśnik poprawy lub na wyraśne żądanie chorego. Nawet wtedy terapia ruchem musi minimalizować negatywne skutki kompensacji poprzez jej właściwe sterowanie.
Podstawy teoretyczne rehabilitacji po udarze mózgu
Zdolność układu nerwowego do trwałych zmian strukturalnych i funkcjonalnych w odpowiedzi na działanie bodśców zewnętrznych (plastyczność) jest podstawową przesłanką do prowadzenia nowoczesnej rehabilitacji ruchowej po udarze mózgu. Odtwarzanie funkcji ruchowych odbywa się dwubiegunowo. Z jednej strony wysiłki są skierowane na nauczanie prawidłowych wzorców ruchowych a z drugiej nacisk jest kładziony na jak najczęstsze powtarzanie funkcji w warunkach praktycznych. Nie jest znany dokładny mechanizm eliminacji deficytów ruchowych poprzez fizjoterapię. Uważa się obecnie, że zmasowane powtarzanie funkcji przyczynia się (na bazie zjawiska plastyczności) do rozszerzania aktywnych ośrodków i zwielokrotniania połączeń nerwowych kontrolujących ruch w porażonych segmentach ciała. Nauczanie prawidłowych wzorców ruchowych ma na celu zapobieganie pojawiania się i utrwalania patologicznych wzorców motorycznych od pierwszego dnia rehabilitacji. Zasady fizjoterapii pacjentów po udarze mózgu są zgodne z teorią uczenia się. Ruchy i potencjał motoryczny są traktowane jedynie jako narzędzia niezbędne pacjentowi do realizacji zadań funkcjonalnych. Zgodnie z definicją Neurorozwojowej Koncepcji Bobathów i Koncepcji Proprioceptywnego Torowania Nerwowo-Mięśniowego usprawnianie ruchowe po udarze mózgu jest skierowane na rozwiązywanie funkcjonalnych problemów pacjenta. Celem takiego postępowania jest optymalizacja funkcji poprzez poprawę kontroli posturalnej i ruchów selektywnych chorego dzięki ułatwianiu i torowaniu. Każda sesja fizjoterapii i etap rehabilitacji muszą mieć wyznaczony cel funkcjonalny zaproponowany przez chorego.
Analiza zadania
Przed rozpoczęciem terapii zadanie funkcjonalne musi być zanalizowane pod kątem wymagań biomechanicznych, które stawia przed pacjentem. Są to między innymi:
Płaszczyzna podparcia ciała.
Niezbędne wzorce ruchu.
Niezbędny zakres ruchu w stawach.
Segmenty rozpoczynające ruch.
Koaktywacja lub kokontrakcja poszczególnych segmentów ciała.
Dalszym etapem postępowania terapeuty powinna być analiza możliwości motorycznych pacjenta w kontekście wykonania zadania ruchowego. Zawiera ona między innymi definicję głównego problemu motorycznego chorego i jego konsekwencje dla realizacji planowanego zadania.
Postępowanie kliniczne
Zintegrowana stymulacja czuciowo - ruchowa pacjenta jest aplikowana bezpośrednio przez fizjoterapeutę, który toruje i ułatwia ruchy, a rzadziej z użyciem specjalistycznej aparatury. Leczenie ruchem powinno być przez cały czas trwania procesu rehabilitacji ukierunkowane na zniwelowanie wszystkich zaistniałych u pacjenta deficytów motorycznych a w tym:
Funkcji wegetatywnych
Podstawowych funkcji motorycznych
Samoobsługi
Złożonych czynności motorycznych
Terapia funkcjonalna po udarze mózgu jest procesem stopniowego budowania umiejętności ruchowych pacjenta, który wymaga konsekwencji i niezwykłej dokładności w postępowaniu. Odtwarzanie prawidłowego ruchu stanowi jednoczesne działanie w kierunku normalizacji napięcia mięśniowego. Takie postępowanie okazuje się być często skutecznym i trwałym leczeniem.
Terapia ruchem w spastyczności
Spastyczność jest zjawiskiem badanym poprzez reakcję mięśni na ich bierne rozciąganie i jest izolowanym objawem nie posiadającym istotnego znaczenia funkcjonalnego. Dużo istotniejsze diagnostycznie dla podjęcia właściwej terapii ruchem jest to jak zachowuje się napięcie mięśniowe w trakcie realizacji zadań motorycznych. Często pacjenci wykonują prawidłowo funkcje codzienne ( z właściwym przebiegiem ruchu) mimo towarzyszących w badaniu objawów spastyczności i odwrotnie chorzy przejawiający wzrost napięcia w trakcie ruchu nie przejawiają w badaniu objawów spastycznych. Dlatego ważne jest aby fizjoterapię poprzedzała przede wszystkim dokładna obserwacja napięcia w trakcie zwykłych czynności codziennych lub w czasie aktywności ruchowych wymuszonych dla potrzeb badania. Podwyższone patologicznie napięcie mięśniowe o charakterze spastycznym jest zjawiskiem, które rzadko dotyczy izolowanych grup mięśniowych. Zwiększone napięcie mięśni zginaczy nadgarstka i palców dłoni czy też mięśni zginaczy stopy jest częścią dużych wzorców patologicznych upośledzających najczęściej całą połowę ciała hemiplegika. Terapia ruchowa stara się oddziaływać w taki sposób aby :
Jednocześnie angażować mięśnie całej dotkniętej połowy ciała
Zapewniać w trakcie terapii ciągłą, jednoczesną stymulację proprioceptywną i eksteroceptywną stopy i dłoni pacjenta.
Prowadzić ćwiczenia w pozycjach wysokich (siad, stanie) a możliwie rzadko w leżeniu.
Odwracać prawidłowy przebieg ruchu angażując bliższe odcinki ciała do aktywności dynamicznych a części dystalne wykorzystywać w celu stabilizacji.
Bardzo istotnym elementem fizjoterapii jest różnicowanie przykurczów spowodowanych podwyższonym napięciem mięśniowym, ze skróceniem mięśni o podłożu mechanicznym. Długotrwałe ułożenie segmentów ciała w jednej pozycji może powodować przykurcze wybranych mięśni dając obraz podobny do skrócenia wywołanego spastycznością. W pierwszym przypadku uzyskuje się wyraśną poprawę poprzez zapewnienie poprawnych warunków biomechanicznych między innymi dzięki mobilizacji tkanek miękkich. Typowymi przykładami mięśni do których skrócenia dochodzi często w hemiplegii na drodze mechanicznej są mięsień zginacz długi kciuka i zginacz długi palucha.
W trakcie rehabilitacji ruchowej pacjentów po udarze mózgu należy wziąć pod uwagę, że funkcjonalna kompensacja utraconych ruchów nie sprzyja odtwarzaniu prawidłowego napięcia mięśniowego. W podziale metod leczenia napięcia mięśniowego na objawowe i przyczynowe należałoby sklasyfikować fizjoterapię jako jedyną znaną metodę drugiej grupy, która stara się oddziaływać na patologię napięcia mięśniowego poprzez przywrócenie chorym prawidłowej kontroli wszystkich składowych ruchu jednocześnie.
Maciej Krawczyk
Pracownia Fizjoterapii Zespołu Rehabilitacyjnego II Kliniki Neurologicznej Instytutu
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Anna Członkowska
Autor: Maciej Krawczyk
Wskazówki do usprawniania chorych po udarze mózgu
Na podstawie artykułu: Arm and leg impairments and disabilities after stroke rehabilitation: relation to handicap. Autorstwa J.Desrosiers, F.Malouin, D. Bourbonnais i współ. Clinical Rehabilitation 2003;17:666-673.
W rehabilitacji chorych po udarze mózgu wiele miejsca poświęca się ocenie ich niepełnosprawności. Określone testy pozwalają zbadać deficyt sensomotoryczny oraz deficyt w zakresie aktywności funkcjonalnych. Te pierwsze koncentrują się na ocenie poziomu sprawności zmysłów, funkcji motorycznych, siły mięśniowej, napięcia mięśniowego, czy koordynacji. Drugie bazują na konkretnych zadaniach w zakresie funkcji testując sprawność chodu, chwytu, zmian pozycji, oceniając zręczność i równowagę.
Warto zainteresować się jednak, jak pacjent po udarze funkcjonuje po zakończeniu rehabilitacji powracając do własnego środowiska. Jak braki na poziomie strukturalnym i poziomie aktywności przekładają się na jego codzienne życie. Co dokucza mu szczególnie i przekreśla możliwość normalnego uczestnictwa w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym. W opisywanych badaniach Desrosiers i współ. dokonano oceny wpływu niepełnosprawności sensomotorycznej i funkcjonalnej na uczestnictwo chorych w aktywnościach dnia codziennego. Przebadano w tym celu 102 chorych oceniając ich sprawność na poziomie strukturalnym i funkcjonalnym bezpośrednio po zakończeniu rehabilitacji szpitalnej. Pół roku później oceniono poziom ich uczestnictwa w aktywnościach dnia codziennego w ich własnym środowisku życia. Do tej oceny wykorzystano kwestionariusz: Assessment of Life Habits LIFE – H, wersję skróconą. Kwestionariusz ten pozwala na ocenę aktywności dnia codziennego w kilku kategoriach: odżywianie, sprawność, higiena osobista, komunikacja, prace domowe, podróże, odpowiedzialność, edukacja, zatrudnienie i wypoczynek. Dla każdej z ocenianych kategorii chory wybiera cyfrę odpowiadającą jego sprawności od 0 do 9. „0” oznacza brak możliwości udziału w danej czynności, „9” wskazuje na optymalny poziom uczestnictwa i wykonywanie aktywności bez trudu i bez pomocy.
Wyniki eksperymentu wykazały, iż najtrudniej jest uczestniczyć chorym po udarze mózgu w aktywnościach związanych z pracą zawodową, edukacją i wypoczynkiem. Najmniej kłopotliwe okazały się czynności związane z życiem rodzinnym i kontaktami interpersonalnymi. Rezultaty badań potwierdziły także istnienie związku pomiędzy wynikami określającymi stopień niepełnosprawności na poziomie strukturalnym i na poziomie aktywności, z wynikami obrazującymi uczestnictwo chorego w aktywnościach dnia codziennego. Im większe upośledzenie sprawności chorego, tym mniejsza możliwość pełnienia przez niego funkcji związanych z życiem rodzinnym, społecznym i zawodowym. Przekonuje to o konieczności usprawniania chorych po udarze mózgu tak, by osiągnęli oni jak najwyższy poziom sprawności sensomotorycznej i funkcjonalnej. Jakiekolwiek braki wpłyną bowiem bezpośrednio na pogorszenie któregoś z elementów codziennej egzystencji chorych.
Prowadzone badania wskazują także, iż niepełnosprawność w zakresie sensomotoryki i funkcji w obrębie kończyny dolnej jest silniej skorelowana ze stopniem odczuwanej przez chorych izolacji z życia społecznego i zawodowego. Wynika to z mobilnego charakteru wielu zadań realizowanych w życiu codziennym. Przemieszczanie się jest konieczne by nawiązywać kontakty towarzyskie, dbać o dom, o siebie, o rodzinę, podróżować, wypoczywać itp. Brak możliwości swobodnego i pewnego poruszania się stawia przed chorym liczne, trudne do pokonania bariery i tym samym stanowi przyczynę jego izolacji. Taki wniosek płynący z prezentowanych badań powinien skłonić rehabilitantów do szczególnie intensywnej pracy nad przywróceniem utraconych funkcji w obrębie kończyny dolnej.
Autor: Agnieszka Śliwka
W rehabilitacji chorych po udarze mózgu wiele miejsca poświęca się ocenie ich niepełnosprawności. Określone testy pozwalają zbadać deficyt sensomotoryczny oraz deficyt w zakresie aktywności funkcjonalnych. Te pierwsze koncentrują się na ocenie poziomu sprawności zmysłów, funkcji motorycznych, siły mięśniowej, napięcia mięśniowego, czy koordynacji. Drugie bazują na konkretnych zadaniach w zakresie funkcji testując sprawność chodu, chwytu, zmian pozycji, oceniając zręczność i równowagę.
Warto zainteresować się jednak, jak pacjent po udarze funkcjonuje po zakończeniu rehabilitacji powracając do własnego środowiska. Jak braki na poziomie strukturalnym i poziomie aktywności przekładają się na jego codzienne życie. Co dokucza mu szczególnie i przekreśla możliwość normalnego uczestnictwa w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym. W opisywanych badaniach Desrosiers i współ. dokonano oceny wpływu niepełnosprawności sensomotorycznej i funkcjonalnej na uczestnictwo chorych w aktywnościach dnia codziennego. Przebadano w tym celu 102 chorych oceniając ich sprawność na poziomie strukturalnym i funkcjonalnym bezpośrednio po zakończeniu rehabilitacji szpitalnej. Pół roku później oceniono poziom ich uczestnictwa w aktywnościach dnia codziennego w ich własnym środowisku życia. Do tej oceny wykorzystano kwestionariusz: Assessment of Life Habits LIFE – H, wersję skróconą. Kwestionariusz ten pozwala na ocenę aktywności dnia codziennego w kilku kategoriach: odżywianie, sprawność, higiena osobista, komunikacja, prace domowe, podróże, odpowiedzialność, edukacja, zatrudnienie i wypoczynek. Dla każdej z ocenianych kategorii chory wybiera cyfrę odpowiadającą jego sprawności od 0 do 9. „0” oznacza brak możliwości udziału w danej czynności, „9” wskazuje na optymalny poziom uczestnictwa i wykonywanie aktywności bez trudu i bez pomocy.
Wyniki eksperymentu wykazały, iż najtrudniej jest uczestniczyć chorym po udarze mózgu w aktywnościach związanych z pracą zawodową, edukacją i wypoczynkiem. Najmniej kłopotliwe okazały się czynności związane z życiem rodzinnym i kontaktami interpersonalnymi. Rezultaty badań potwierdziły także istnienie związku pomiędzy wynikami określającymi stopień niepełnosprawności na poziomie strukturalnym i na poziomie aktywności, z wynikami obrazującymi uczestnictwo chorego w aktywnościach dnia codziennego. Im większe upośledzenie sprawności chorego, tym mniejsza możliwość pełnienia przez niego funkcji związanych z życiem rodzinnym, społecznym i zawodowym. Przekonuje to o konieczności usprawniania chorych po udarze mózgu tak, by osiągnęli oni jak najwyższy poziom sprawności sensomotorycznej i funkcjonalnej. Jakiekolwiek braki wpłyną bowiem bezpośrednio na pogorszenie któregoś z elementów codziennej egzystencji chorych.
Prowadzone badania wskazują także, iż niepełnosprawność w zakresie sensomotoryki i funkcji w obrębie kończyny dolnej jest silniej skorelowana ze stopniem odczuwanej przez chorych izolacji z życia społecznego i zawodowego. Wynika to z mobilnego charakteru wielu zadań realizowanych w życiu codziennym. Przemieszczanie się jest konieczne by nawiązywać kontakty towarzyskie, dbać o dom, o siebie, o rodzinę, podróżować, wypoczywać itp. Brak możliwości swobodnego i pewnego poruszania się stawia przed chorym liczne, trudne do pokonania bariery i tym samym stanowi przyczynę jego izolacji. Taki wniosek płynący z prezentowanych badań powinien skłonić rehabilitantów do szczególnie intensywnej pracy nad przywróceniem utraconych funkcji w obrębie kończyny dolnej.
Autor: Agnieszka Śliwka
Subskrybuj:
Posty (Atom)