Rehabilitacja po złamaniach

Rehabilitacja po złamaniach jest niestety taką dziedziną, w której możemy zaobserwować sporo zaniedbań w wiedzy (a może chęciach?) lekarzy i rehabilitantów. W zasadzie trudno dziwić się, że opieka zdrowotna polega dziś głównie na poruszaniu się po linii najmniejszego oporu, nie znaczy to jednak, że nie możemy domagać się naszych praw (praw pacjentów). Z drugiej strony zaś, jeśli zależy nam na zachowaniu zdrowia psychicznego i podreperowaniu zdrowia fizycznego, powinniśmy mimo wszystko działać w pewnym stopniu we własnym zakresie, jedynie wtedy możemy liczyć na osiągnięcie naprawdę satysfakcjonujących, często spektakularnych, efektów.
Jak powyższe ma się do złamań? Ano tak, że w ich przypadku większość lekarzy w ogóle nie przejmuje się tym, by poinformować pacjentów o konieczności rehabilitacji, a jeśli już rehabilitację zalecą odbywa się ona … hm.. w zasadzie na oko, ot tak aby tylko załatwić jednego pacjenta, przejść do drugiego i w ten sposób, po przysłowiowych „łebkach” (przepraszam za wyrażenie, ale inaczej określić się tego nie da) „odbębnić” rehabilitację jak największej liczby pacjentów.
Brak nam zaangażowania, ale to zarzut, który należy kierować tylko i wyłącznie do lekarzy. Sami jesteśmy winni, bo często popełniamy tak karygodne zaniedbania zdrowotne, że trudno się dziwić iż potem cierpimy. Natomiast gdy już cierpimy i tak liczymy przede wszystkim na pomoc z zewnątrz, wykazując minimum własnego zaangażowania (postawa roszczeniowa). Przejdźmy jednak do rzeczy, a podstawowe przesłanie tego tekstu brzmi: człowieku cierpiący – pomóż sobie sam. Nie unikaj lekarzy, domagaj się swego, ale zadbaj też sam o minimum wiedzy, włóż też minimum wysiłku w zaciszu własnego domu – w ten sposób znacznie szybciej dojdziesz do siebie po złamaniu, szybciej wrócisz do normalnego życia, a i ewentualne ‚pozłamaniowe’ dolegliwości (które przecież często się pojawiają) nie będą tak dokuczliwe lub zostaną wyeliminowane całkowicie. W domowej rehabilitacji po złamaniach warto uwzględnić suplementy i ćwiczenia – na ich zastosowanie każdy może sobie pozwolić, tak więc do rzeczy:
Suplementacja w leczeniu złamań

W leczeniu złamań bardzo przydatna jest glukozamina, znana skądinąd na pewno – to jeden z najbardziej polecanych suplementów na stawy. Glukozamina wspomaga nieco procesy leczenia złamanych kości, ale poza tym wzmacnia stawy osłabione w wyniku unieruchomienia kończyn dotkniętych złamaniem (mówię o najczęściej występujących przypadkach). Zjawisko osłabienia pogłębia się wraz z wiekiem tak więc im jesteśmy starsi tym bardziej sensownym rozwiązaniem jest suplementacja glukozaminą. Oprócz niej warto wzbogacić dietę o pokarmy bogate w witaminę D3 i wapno (calcium). W razie potrzeby też można wykorzystać suplementy. Dobrym rozwiązaniem jest też przejście na dietę wysokobiałkową (nie mam na myśli wynalazków typu dieta Dukana) – czyli po prostu przemodelowanie odżywiania w ten sposób, by dostarczać sobie większych ilości białka. Białko należy neutralizować warzywami (szczególnie dobrze sprawdzają się w tej roli najrozmaitsze warzywa kapustne).
Ćwiczenia w domu

Jak wiadomo mięśnie i stawy w stanie unieruchomienia tracą swoje naturalne właściwości (siłę i sprawność) przed tym też można się w pewnym stopniu ustrzec. Oczywiście nie ma mowy o gimnastykowaniu tych kończyn (lub innych części ciała), które są złamane, ale w takim przypadku możemy zastosować tzw. ćwiczenia synergistyczne. Wymagają one nieco zaangażowania, przygotowania się do ćwiczeń i pewnej wiedzy – z jej zdobyciem jednak nie powinno być problemu. Ćwiczenia te polegają na treningu grup mięśni lub pojedynczych mięśni znajdujących się w sąsiedztwie mięśni poruszających (zarządzających) daną kończyną lub inną częścią ciała. Ćwicząc w ten sposób skupiamy się na mięśniach znajdujących się powyżej lub poniżej złamania (jeśli jest to kość udowa ćwiczymy np. łydkę), a w ten sposób wyzwalamy również siły, które wzmacniają mięśnie położone w bezpośrednio przy złamanej kości. W ten sposób nie obciążając złamanych kończyn (lub innych części ciała) minimalizujemy efekt osłabienia mięśni.

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (ChZSK) stanowi jedną z najczęstszych chorób układu kostno-stawowego. Jest przewlekłym schorzeniem o wieloczynnikowej etiologii, będącym następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy procesami regeneracji.

Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (ChZSK) stanowi jedną z Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (ChZSK) stanowi jedną z najczęstszych chorób układu kostno-stawowego. Jest przewlekłym schorzeniem o wieloczynnikowej etiologii, będącym następstwem zaburzenia równowagi pomiędzy procesami regeneracji oraz degradacji chrząstki stawowej i warstwy podchrzęstnej kości tworzących staw. Fizykoterapia Bardzo istotną rolę w leczeniu zachowawczym ChZSK odgrywa postępowanie fizjoterapeutyczne, obejmujące fizykoterapię oraz leczenie ruchem, czyli kinezyterapię. Zajęcia z gimnastyki leczniczej wymagają ścisłego powiązania z zabiegami fizykalnymi, gdyż mają one charakter przygotowujący i ułatwiający prowadzenie ćwiczeń. Takie kompleksowe leczenie ma na celu przywrócenie choremu sprawności lub opóźnienie jej utraty. Do szczegółowych celów kompleksowego leczenia fizjoterapeutycznego należą:
zmniejszenie dolegliwości bólowych;
powstrzymanie lub ustabilizowanie postępu zmian zwyrodnieniowych chrząstki;
utrzymanie siły i elastyczności mięśni, zapobieganie ich zanikom;
przeciwdziałanie przykurczom tkanek miękkich stawu;
redukcja ograniczeń ruchomości;
ograniczenie stanu zapalnego;
zmiana lepkości płynu stawowego.
Konsekwencją takiego ujęcia leczenia jest opóźnienie rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających. Do głównych i najbardziej dostępnych fizykalnych metod przeciwdziałania bólowi somatycznemu należą: elektroterapia, termoterapia, laseroterapia i magnetoterapia. Elektroterapia wykorzystuje w celach leczniczych energię elektryczną. Zabiegi wykonuje się przy użyciu prądu stałego i zmiennego o różnej częstotliwości. Każdy prąd w granicach tolerancji czuciowej ma działanie przeciwbólowe. Można je potęgować przez zmianę jego natężenia i przebiegu. Obecnie w elektroterapii stosuje się: - stały prąd galwaniczny; - prądy diadynamiczne; - prądy interferencyjne; - TENS (przezskórna elektro-neuro-stymulacja); - prądy Träberta; - elektroakupunkturę.
Terapię prądem stałym łączy się dodatkowo z przezskórnym podawaniem środków farmakologicznych o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym (zabieg jonoforezy). Kolejną formą terapii fizykalnej ChZSK jest termoterapia, czyli oddziaływanie na zajęty staw energią cieplną w celach leczniczych. Obejmuje ona zarówno nagrzewanie jak i oziębianie tkanek.Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego (ChZSK) stanowi jedną z Najczęściej stosowanymi typami zabiegów w termoterapii są:
zaliczane do nagrzewania tkanek ustroju: promieniowanie podczerwone, diatermia krótko- i mikrofalowa, okłady parafinowe i z fango, kąpiele i okłady borowinowe, gorące kąpiele;
zaliczane do oziębiania tkanek: okłady workami z lodem, kriożelem lub z wykorzystaniem ciekłego azotu czy dwutlenku węgla (krioterapia miejscowa).

Kolejną formą oddziaływania fizykalnego w GA jest laseroterapia, czyli oddziaływanie na staw promieniowaniem laserowym. Efektem tego jest zmniejszenie dolegliwości bólowych (obniżenie przewodnictwa we włóknach czuciowych, zmiana przewodnictwa w synapsach nerwowych, pobudzenie produkcji endorfin), zmniejszenie obrzęku (wzrost poziomu serotoniny uwalnianej z płytek krwi - obkurczenie naczyń i poprawa mikrokrążenia), działanie przeciwzapalne (zwiększenie odpływu limfy z miejsc objętych procesem zapalnym).
Tomasz Chomiuk

Urazy i schorzenia obręczy barkowej

Każdemu z nas kiedyś coś strzyknęło, coś zabolało, nie mogliśmy ruszyć się i nie wiedzieliśmy co jest przyczyną i co nam przeskoczyło czy co dokładnie nas zabolało. Poniżej poruszam problem urazów obręczy barkowej.Zapraszam do lektury.

Najpoważniejszą i pierwszą zasadą przy jakicholwiek schorzeniach narządu ruchu jest dobrze przeprowadzony wywiad i badanie pacjenta. W szczególności w bólach obręczy barkowej, gdzie przyczyn pojawiania się bólu, zmniejszonego zakresu ruchu, osłabienia siły mieśniowej może być wiele.

Dobrze przeprowadzone testy diagnostyczne, moga pomóc w zdefiniowaniu problemu pacjenta i ustawić tok działania rehabilitacjyjnego. Zła diagnoza, źle przeprowadzone badania pacjenat i nieszczęście gotowe. Cała rehabilitacja może nie przynosić skutku lub zniweczyć zabiegi operacyjne jeśli takie były juz konieczniościa.

Dobry fizjoterapeuta, który ma doświadczenie w pracy pwoeinien znać i umieć różnicować ból rzutowany na tle radikulopatii szyjnej, niestabilności (przedniej,tylniej lub wielokierunkowej) stawu ramiennego, uszkodzenia stożka rotatorów lub zarastającego zapalenia torebki stawowej. W każdym z tych przypadków rehabilitacja wygląda inaczej jest kierunkowana a nie wykonwana ogólnie. Zabiegi fizykoterapeutyczne stosowane w całym okresie rehabilitacji pomagają złagodzić stan zapalny, ból i przygotować do wynonywanych ćwiczeń.
Najwiekszą grupą osób narazonych na problemy z obręczą barkową są sportowcy wykonujący ruchy ręka ponad główą( siatkówka, koszykówka, baseball),a także wszyscy których praca polega na wyciagniu rąk do góry lub do przodu, utrzymywaniu ich w nietypowych pozycjach.

W bardzo wielu przypadkach rehabilitacja barku jest zaczynana za późno, a to dlatego, iż większość osób lekceważy sobie uraz,w czasie bólu zaciska zęby i tak zamierza "przetrwać" aż wszystko przejdzie..niestety skutek jest odwrotny, ból może ustąpić, ale wszystkie nieprawidłowości w tkankach, mięśniach, stawach i więzadłach są "akumulowane". Kolejna dolegliwość jest już mocniejsza, pojawia się wiekszy ból i dłużej utrzymuję się dyskomfort spowodowany brakiem ruchomości w stawie.
Dlatego szyba i fachowa diagnostyka stawu ramiennego, sprecyzowanie "źródła" bólu, ewentulane badanie usg stawu, przyśpieszają czas rekonwalestencji, eliminują długotrwałe leczenie farmakologiczne, przyśpieszają likwidację stanu zapalnego, wzrostu siły mięśniowej,wraca odpowiedni tonus mięśniowy. Dobra, szybka oraz skuteczna rehabilitacja jakichkolwiek urazów obręczy barkowej może przyczynić się do braku konieczności wykonania zabiegu chirurgicznego

Ból kręgosłupa

Jedną z częstszych dolegliwości, z którą zgłaszają się chorzy do lekarza jest ból pleców i krzyża. U większości pacjentów przyczyną tego bólu jest choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. W wyniku procesów zwyrodnieniowych trzonów kręgów dochodzi do osłabienia kręgosłupa oraz pojawia się dyskopatia czyli uszkodzenie krążka międzykręgowego (tzw. dysk), który łączy kręgi kręgosłupa i jest ich amortyzatorem. Dochodzi wtedy do wysuwania się centralnej części krążka, który może zwężać kanał kręgowy czy uciskać przebiegający w pobliżu nerw. To właśnie wywołuje silny ból.
Przyczyny procesu zwyrodnieniowego nie do końca poznano, ale wiadomo, że występuje on częściej i wcześniej u osób ciężko pracujących fizycznie.
Do uszkodzenia dysku i bólu może dojść również np. przy nagłym skręcie tułowia lub w czasie gwałtownego podnoszenia ciężaru. Również intensywne ćwiczenia fizyczne bez rozgrzewki mogą spowodować bolesne przeciążenie lub uszkodzenie mięśni przykręgosłupowych oraz więzadeł stawowych, które pełnią funkcję dodatkowych amortyzatorów kręgosłupa. Objawy te częściej występują u osób mało aktywnych fizycznie, u których plecy są mało elastyczne i słabiej amortyzują wstrząsy i obciążenia. Dodatkowym czynnikiem, który powoduje przeciążanie kręgosłupa jest nadmierny ciężar ciała.
Najczęściej jednak ból pleców jest wypadkową małej aktywności fizycznej, nieprawidłowej postawy ciała i otyłości. Występuje w górnej części pleców z promieniowaniem do karku (tzw. rwa ramieniowa) lub w ich dolnej części obejmując pośladki i jedną z kończyn dolnych (tzw. rwa kulszowa lub rwa udowa). Sami chorzy często określają te dolegliwości jako „zapalenie korzonków nerwowych”.
Ból pleców i krzyża na tle dyskopatii i zmian zwyrodnieniowych ma często charakter nawrotowy. Może pojawić się po przeciążeniu kręgosłupa, niewłaściwym ruchu, po złym ułożeniu w łóżku lub bez wyraźnej przyczyny. Nawroty te mogą być krótkotrwałe i ustępować po kilku dniach albo mogą trwać dłużej, wywołując czasem zaburzenia neurologiczne świadczące o uszkodzeniu nerwów, np.:
- opadanie stopy przy chodzeniu
- opadanie na piętę przy próbie chodzenia na placach
- niezamierzone uginanie kończyny dolnej w stawie kolanowym podczas chodzenia
- pociąganie całej kończyny (uczucie pozostawiania kończyny w tyle)podczas chodzenia
- zaburzenia w oddawaniu moczu (parcie na mocz, trudności w oddaniu moczu albo nietrzymanie moczu)
- lub podobne zaburzenia w oddawaniu stolca.
Przyczynami bólu pleców i krzyża mogą być również inne choroby kręgosłupa: zapalne, urazowe, nowotworowe, metaboliczne czy wady rozwojowe oraz choroby narządów w klatce piersiowej, w jamie brzusznej, miednicy małej, a także lęk i depresja. Dlatego nie należy bagatelizować tego objawu, tylko zgłosić się do lekarza, który ustali przyczynę bólu pleców, a wówczas można wdrożyć właściwe leczenie.
W terapii bólów na tle choroby zwyrodnieniowej wiele zależy od samego pacjenta, ponieważ kręgosłup wymaga z jednej strony unikania szkodliwych przeciążeń, a z drugiej - konieczne jest wzmocnienie mięśni przykręgosłupowych, od których zależy właściwa funkcja podporowa kręgosłupa.
Aby uniknąć bólów pleców warto skorzystać w czasie pracy i zajęć domowych z poniższych rad:
- zadbaj o prawidłową postawę ciała,
- w ciągu dnia co najmniej kilkakrotnie wykonuj ćwiczenia polegające na unoszeniu i opuszczaniu ramion.
- naucz się odpoczywać i zmieniać pozycję ciała w regularnych odstępach czasu, aby nie dopuścić do nadmiernego skurczu i przeciążenia niektórych mięśni,
- unikaj długotrwałego chodzenia w pantoflach na wysokim obcasie, ponieważ dochodzi wówczas do pogłębiania krzywizn kręgosłupa i przeciążania odcinka lędźwiowego,
- zakupy lub bagaże noś równomiernie rozłożone w obu rękach,
- ciężkie przedmioty podnoś uginając kolana zamiast pochylania pleców,
- do pracy przy biurku korzystaj z profilowanego i regulowanego krzesła,
- ekran komputera ustaw na wprost twarzy,
- unikaj dociskania słuchawki telefonicznej do ucha barkiem,
- materac do spania wybierz średnio twardy,
- kupując samochód zwróć uwagę czy fotel jest regulowany i niezbyt miękki,
- przystosuj sprzęty i narzędzia do swojego wzrostu (np. wysokość deski do prasowania, łóżeczka dziecięcego, odpowiednia długość przewodów elektrycznych sprzętów gospodarstwa domowego).
W profilaktyce ważne jest wzmocnienie pleców, co można osiągnąć poprzez odpowiedni trening. Korzystne jest regularne pływanie – najlepiej na grzbiecie, szybkie spacery i jazda na rowerze. Można też wykonywać ćwiczenia gimnastyczne wzmacniające mięśnie grzbietu. Na początku dobrze jest ćwiczyć pod okiem instruktora-rehabilitanta, który nauczy prawidłowej techniki. Później kontynuujemy je w domu.
Jeśli jednak ból pleców pojawił się i nie ustępuje pomimo ograniczenia aktywności ruchowej i zażywania leków przeciwbólowych (dostępnych w aptekach bez recepty) należy zgłosić się do lekarza, który pomoże ustalić przyczynę bólu i zaleci odpowiednią terapię, a czasem potrzebna jest rehabilitacja lecznicza.

lek. med. Ewa Pakuła

Dlaczego bolą nas plecy??

Skąd bierze się nieprzyjemny ból pleców? Główną przyczyną u znacznej większości osób jest choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa. Polega ona na przedwczesnym zaniku chrząstek szklistych, które pokrywają stawy i odpowiadają za ich prawidłowe funkcjonowanie. W ich miejscu pojawiają się zwłóknienia doprowadzające w końcu do zużycia się krążków (powszechnie nazywanych dyskami), które oddzielają od siebie poszczególne kręgi kręgosłupa. Zmiany te wpływają także na znajdujące się w okolicach kręgów nerwy, które określa się mianem korzonków nerwowych. Właśnie ucisk na nie jest głównym źródłem bólu pleców. Zwyrodnienia kręgosłupa najczęściej można zaobserwować u osób po 50. roku życia, chociaż pojedyncze przypadki notuje się nawet u dzieci. Związane są one z wieloma czynnikami: u ludzi starszych to przede wszystkim skutek wieku i codziennych przeciążeń stawów, ale ból pleców może mieć także inne pochodzenie i może być powiązany z innymi chorobami.


Za nieznośne bóle pleców mogą być odpowiedzialne także inne czynniki. Współczesny świat staje się coraz bardziej wygodny. Nie uprawiamy sportów, kupujemy coraz bardziej miękkie kanapy, na których spędzamy długie godziny wpatrując się w telewizor, nie zwracamy uwagi na prawidłowe odżywianie, często ulegając pokusie słodkich batoników i śmieciowego jedzenia z fast-foodów. Do tego warto dorzucić nieprawidłową postawę ciała, która związana jest z długim przesiadywaniem przed komputerem w niewygodnych pozycjach, dźwiganie przeładowanych siatek z zakupami oraz tak uwielbiane przez niektóre kobiety wysokie obcasy. Wszystkie wymienione powyżej elementy mają bardzo duży wpływ na zdrowie obywatela XXI wieku, a tym samym na jego kręgosłup. Brak regularnych ćwiczeń powoduje osłabienie mięśni pleców, a nadwaga sprawia, że obciążenie kręgosłupa jest jeszcze większe. Wygodne życie nowoczesnego człowieka jest zatem wrogiem jego zdrowia, dlatego też ból pleców możemy nazywać swojego rodzaju nową chorobą cywilizacyjną.


Jednak zdarza się, że ból pleców nie wynika z otyłości, braku ruchu czy wieku. Przyczyną mogą być przebyte urazy, na przykład wypadki samochodowe, deformacje kręgosłupa (skolioza, lordoza, kifoza) lub przenoszenie zbyt ciężkich przedmiotów w nieodpowiedni sposób. Czasami bóle pleców są również sygnałem jakiegoś stanu zapalnego w organizmie lub poważniejszych chorób w obrębie jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej. Mogą to być: osteoporoza, rwa kulszowa, lumbago, polimialgia reumatyczna, zapalenia nerek i układu moczowego, wrzody żołądka, guzy rdzenia kręgowego, zapalenia bakteryjne, depresje czy choroby nowotworowe. Wiele z tych schorzeń, gdy nie są leczone, powoduje jeszcze większe cierpienia. Właściwe postawienie diagnozy jest więc kluczem do pozbycia się uciążliwych bólów. Warto wspomnieć, że także kobiety w ciąży często skarżą się na ból pleców w części lędźwiowej – związane jest to ze zmianą środka ciężkości, wzrostem wagi oraz zmianami hormonalnymi.


Po właściwym określeniu przyczyny bólu pleców, trzeba podjąć odpowiednie kroki, aby go zmniejszyć i w końcu się go pozbyć. Medycyna oferuje wiele sposobów: począwszy od mało inwazyjnych ćwiczeń, aż do skomplikowanych operacji. Przede wszystkim trzeba nauczyć się poprawnie obchodzić ze swoim kręgosłupem. Wskazany jest umiarkowany ruch ? pływanie, aerobik, spacery, jazda na rowerze czy tenis, pomoże także zakup odpowiedniego średnio twardego materaca i dobrze wyprofilowanego krzesła do pracy przy komputerze. Warto też wykształcić sobie nawyk utrzymywania w ciągu dnia prawidłowej postawy ciała i prawidłowego podnoszenia cięższych przedmiotów. Należy zrezygnować z noszenia zakupów w jednej ręce i z wysokich obcasów, a dla osób z paroma nadprogramowymi kilogramami wskazana jest dieta. W szybkim pozbyciu się bólu pleców pomogą również środki przeciwbólowe, ale należy pamiętać, że nie usuną one jego przyczyny, a jedynie chwilowo ją zamaskują. Po konsultacjach z lekarzem można także podjąć rehabilitację lub, gdy jest to wskazane, zdecydować się na operację kręgosłupa.

Wpływ wybranych technik PNF na zmianę parametrów chodu u pacjentów z hemiplegią, z uwzględnieniem czasu włączenia rehabilitacji.

Na podstawie artykułu Ray-Yau Wang pt.: „Effect of Proprioceptive Neuromuscular Facilitation on the gait of patients with hemiplegia of long and short duration.” Physical Therapy. 1994; 74, 12: 1108-1115

Zaburzony chód pacjentów z niedowładem połowiczym jest wynikiem upośledzenia koordynacji ruchów naprzemiennych oraz napięcia posturalnego. Naturalne ruchy naprzemienne w obrębie miednicy zastępowane są przez wzorce patologiczne, uniemożliwiające chorym prawidłowe wykonanie zarówno fazy obciążania, jak i fazy przenoszenia strony bezpośrednio zajętej. Krok ulega skróceniu, chód staje się wolniejszy i asymetryczny.
Praca fizjoterapeuty usprawniającego chorych z niedowładem połowiczym w dużej mierze skoncentrowana jest na przywróceniu choremu zdolności do samodzielnego poruszania się. Spośród wielu technik terapeutycznych stosowanych do nauki i korekcji chodu coraz powszechniej wykorzystuje się techniki opisywane przez koncepcję PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation). W opisywanych badaniach autor przedstawił wpływ technik PNF, aplikowanych na okolice miednicy, na poprawę takich parametrów chodu jak szybkość i tempo. Zbadał skuteczność technik PNF zarówno w odniesieniu do pacjentów będących krótko po incydencie zawałowym-poniżej 6 miesięcy (średnio: 4,4 miesiąca), jak i długo po nim-powyżej 12 miesięcy (średnia 15,4 miesiąca). Do badań zakwalifikowano pacjentów z prawidłową kinestezją biodra, kolana i stawu skokowego zdolnych do pokonania dystansu 18,3 m (czyli 60 stóp) bez asekuracji, u których nie stosowano wcześniej terapii metodą PNF.
Wykonano 12 spotkań terapeutycznych (3 razy w tygodniu), trwających pół godziny. W terapii wykorzystywano trzy techniki PNF: Rytmiczne Pobudzanie Ruchu, Kombinację Skurczów Izotonicznych oraz Dynamiczną Zwrotność Ciągłą. Każdą z technik stosowano przez 10 minut pracując nad elewacją przednią i depresją tylną miednicy w leżeniu bokiem.
Przypomnę, że Rytmiczne Pobudzanie Ruchu to technika agonistyczna wykonywana w czterech fazach: biernej (pacjent jest rozluźniony, mentalnie uczestniczy w ćwiczeniu), ruchu wspomaganego (pacjent pomaga terapeucie), ruchu przeciwko oporowi terapeuty oraz samodzielnego wykonania ruchu przez pacjenta. Technika ma na celu regulację tempa i rytmu ruchu, pomaga zainicjować ruch, uczy ruchu i wyrabia jego automatyzm, reguluje napięcie mięśniowe, zwiększa zakres ruchu i rozluźnia pacjenta. Kombinacja Skurczów Izotonicznych jako kolejna technika PNF wykorzystywana w omawianym eksperymencie również należy do technik agonistycznych. Wykorzystuje ona pracę statyczną i dynamiczną mięśni, zarówno w skurczu koncentrycznym, jak i ekscentrycznym. Jej celem jest poprawa: koordynacji inter- i intramięśniowej, wytrzymałości i siły mięśni oraz ekscentrycznej kontroli ruchu. Ostatnia z wykorzystywanych technik PNF to Dynamiczna Zwrotność Ciągła, która należy do technik antagonistycznych. Oznacza to, iż stanowi ona trening dla agonistów i antagonistów danego ruchu. W przypadku tej techniki obie grupy mięśniowe pracują w skurczu koncentrycznym. Technika poprawia koordynację mięśniową, zwiększa ich siłę i wytrzymałość, poprawia zakres ruchu i reguluje napięcie mięśniowe.
W opisywanym eksperymencie pacjent leżał na boku pośrednio zajętym z ugiętymi biodrami pod kątem 100° i kolanami 45°, szyja oparta była na poduszce i znajdowała się w pozycji 30° zgięcia. Każdą z omawianych technik terapeuci wykonywali przez 10 minut. Oprócz nich w terapii zastosowano takie zasady główne koncepcji PNF jak: kontakt manualny, stretch, opór manualny i kontakt werbalny. Podczas każdej terapii dwukrotnie badano szybkość chodu mierząc czas, w którym pacjent pokonał dystans 18,3 m oraz tempo chodu obliczone jako iloraz ilości kroków wykonanych podczas przemierzania opisywanego dystansu przez czas jego pokonania. Analizując wyniki eksperymentu badawczego autor skupił się na porównywaniu rezultatów uzyskiwanych przez pacjentów po pierwszej i ostatniej terapii. Stwierdził, że w grupie chorych, u których rozpoczęto rehabilitację w okresie krótszym niż pół roku od incydentu zawałowego poprawa w zakresie szybkości i tempa chodu widoczna była już po pierwszej terapii metodą PNF. Dalszy wzrost obserwowanych parametrów chodu obserwowano w tej grupie aż do końca cyklu 12 terapii. Inaczej sytuacja przedstawiała się w odniesieniu do pacjentów, którzy rozpoczęli terapię metodą PNF po roku od incydentu zawałowego. Wyniki zebrane po pierwszej terapii wskazały na zmniejszenie szybkości chodu i jego tempa w porównaniu z wartościami wyjściowymi. Sytuacja ta uległa jednak widocznej poprawie, gdyż po cyklu 12 terapii parametry znacznie przewyższyły zarówno wartości z pierwszego dnia, jak i wartości wyjściowe. Autor podejrzewa, iż taki wynik badań uzyskany w grupie pacjentów rehabilitowanych w późnym okresie poudarowym jest uwarunkowany zarówno przez zmiany neurologiczne, jak i strukturalne. Pacjenci ci bardzo często wykorzystują patologiczne wzorce chodu, a przetrwałe neurologiczne i strukturalne zmiany rzutujące na pracę mięśni nie są możliwe do zniwelowania podczas pierwszej terapii. Warto zwrócić uwagę również na fakt, iż ostateczne wyniki tempa i szybkości chodu w obu grupach różniących się wczesnością włączenia interwencji terapeutycznej były niemal identyczne. Oznacza to, że terapia przyniosła takie same rezultaty, bez względu na to, czy chorzy znajdowali się krócej niż pół roku po udarze, czy aż rok po nim. Dla terapeutów jest to cenna wskazówka, iż zastosowanie technik opisywanych przez koncepcję PNF jest skuteczne nawet w odniesieniu do pacjentów, którzy będąc ponad rok po udarze równie efektywnie reagują na ten sposób prowadzenia terapii. Patrząc na uzyskane rezultaty po 12 sesjach terapeutycznych nie należy odrzucać tych metod terapii, mimo iż nie dają one efektów wczesnych (gorsze wyniki w zakresie szybkości i tempa chodu po pierwszej terapii, w porównaniu z wartościami wyjściowymi). Nie muszę chyba dodawać, że warto wiadomości te przekazać także pacjentowi, który terapię rozpoczyna. W związku z tym, że zmiana prędkości chodu może być efektem zmiany jego tempa oraz długości kroku, autor postanowił zbadać jej przyczyny w prowadzonym eksperymencie. Okazało się, że u 70 % pacjentów z grupy osób rehabilitowanych wcześnie po incydencie zawałowym oprócz zwiększenia tempa chodu, zaobserwowano także wzrost długości kroku. Takie same wyniki zanotowano u 60% pacjentów usprawnianych po roku od incydentu. U pozostałej grupy pacjentów wzrost szybkości chodu wynikał ze zwiększenia jego tempa, przy zachowanej długości kroku lub jego nieznacznym skróceniu.
Wyniki badań są zachęcające, więc nie pozostaje nic innego, jak przenieść je na własne podwórko terapeutyczne. Powodzenia.

Autor: Agnieszka Śliwka

Ocena skuteczności usprawniania kończyny górnej z wykorzystaniem metody terapeutycznej Bobath

Na podstawie artykułu: „Outcomes of the Bobath concept on upper limb recovery following stroke.” C. Luke, K.J Dodd, K. Brock w: Clinical Rehabilitation 2004;18: 888-898.

Autorzy prezentowanego artykułu dokonali przeglądu literatury naukowej, opisującej zastosowanie koncepcji Bobath w rehabilitacji kończyny górnej u chorych po przebytym udarze mózgu. Koncepcja Bobath jest postępowaniem rozwiązującym problemy badania i terapii osób z zaburzeniami napięcia mięśniowego, kontroli motorycznej i aktywności funkcjonalnej, wywołanymi uszkodzeniem CUN. Celem leczenia jest optymalizacja wszystkich funkcji poprzez poprawę kontroli postawy i torowanie ruchów selektywnych. Do zasad głównych koncepcji Bobath należą normalne mechanizmy kontroli i postawy, których komponenty to: reakcje nastawcze, reakcje równoważne oraz „placing”, czyli automatyczna adaptacja mięśni przy zmianie postawy i pozycji. Kolejnymi zasadami głównymi opisywanej koncepcji są warunki dowolnej i funkcjonalnej aktywności, do których zalicza się normalne napięcie, normalne unerwienie recyprokalne i automatyczne wzorce ruchowe.

Aby właściwie ocenić wartość terapeutyczną koncepcji Bobath autorzy prezentowanego artykułu dokonali wyboru takich publikacji, które opisywały zastosowany program terapii kończyny górnej i zawierały porównanie wyników usprawniania koncepcją Bobath z innymi formami terapii. Szczególnie istotnym było w ocenie autorów, by prezentowane badania obejmowały ocenę stanu pacjenta zgodną z wytycznymi ICF (International Classification of Functioning). Badania musiały zatem zawierać ocenę niepełnosprawności kończyny górnej na płaszczyźnie strukturalnej (ubytki siły mięśniowej, zaburzenia napięcia mięśniowego, koordynacji, kontroli motorycznej), funkcjonalnej (zaburzenia czynności chwytnej, sprawności manualnej, zdolności podnoszenia przedmiotów) lub w zakresie uczestnictwa w aktywnościach dnia codziennego ( życiu zawodowym, rodzinnym, społecznym, wypoczynku itp.). Wszystkie porównywane metody usprawniania bazowały na indywidualnych ćwiczeniach (30-45 min), prowadzonych przez fizjoterapeutów pięć dni w tygodniu ( z wyjątkiem jednego eksperymentu, gdzie częstotliwość spotkań wynosiła 3 w tygodniu). Uczestnikami programu byli pacjenci oddziałów rehabilitacji, okres ich usprawniania wynosił od 5 do 20 tygodni, w zależności od czasu pobytu na oddziale.

W zakresie zaburzeń na poziomie strukturalnym, uwzględnione doniesienia naukowe dostarczyły następujących wniosków:


Usprawnianie kończyny górnej zgodne z założeniami koncepcji Bobath przyczynia się do zmniejszenia patologicznego napięcia mięśniowego. Potwierdził to eksperyment badawczy, w którym dokonano oceny wielkości napięcia mięśnia dwugłowego ramienia. Objęto nim 27 chorych ( w okresie od 6 tygodni do 2 lat po incydencie) uczestniczących w indywidualnej terapii opartej o spoczynkowe wzorce hamujące. Po zastosowanym leczeniu hipertonus mięśnia dwugłowego ramienia uległ zmniejszeniu.
Lepsze efekty w zakresie obniżania patologicznie wzmożonego napięcia mięśniowego uzyskuje się po zastosowaniu ćwiczeń zgodnych z koncepcją Bobath, niż po zastosowaniu technik PNF.
Nie ma dowodów na wyższą skuteczność metody Bobath, w zakresie redukcji napięcia mięśniowego, w porównaniu z usprawnianiem metodą funkcjonalną, opartą o powtarzalne wykonywanie całego zadania lub jego części składowych.
W zakresie redukcji odczuć bólowych barku terapia metodą Bobath okazała się skuteczniejsza od zastosowanej krioterapii, w okresie 4 tygodni od daty rozpoczęcia leczenia. Następne 4 tygodnie terapii nie wykazały różnic między zastosowanymi formami walki z bólem.
Wpływ terapii metodą Bobath na formowanie siły mięśniowej kończyny górnej jest porównywalny z efektami uzyskiwanymi po zastosowaniu technik PNF i terapii funkcjonalnej.
W zakresie kontroli motorycznej usprawnianej kończyny górnej (inicjacja ruchu, koordynacja), jak i wielkości zakresu ruchu nie wykazano większej skuteczności metody Bobath nad PNF i terapią funkcjonalną.



W odniesieniu do efektów terapeutycznych koncepcji Bobath widocznych na poziomie funkcjonalnym przedstawiono je następująco:

Nie wykazano większej skuteczności usprawniania opisywaną metodą w porównaniu do stosowanej terapii funkcjonalnej, gdy ograniczenia aktywności w pracy kończyny górnej badano przy pomocy: Nine Hole Peg Test – (test 9 otworów, do których należy włożyć pasujące kołki), The Block and Box Test (przekładanie klocków z jednej komory pudła do drugiej w określonym czasie), Testu Funkcjonalnego Kończyny Górnej, Indeksu Barthel’a, Skali Oceny Motorycznej i Testu Badania Ruchu Ramienia.

W zakresie uczestnictwa w czynnościach dnia codziennego opisano następujące rezultaty:

Pacjenci uczestniczący w programie ponownego nauczania motorycznego krócej przebywali w szpitalu, niż chorzy prowadzeni metodą Bobath. W mniejszym stopniu byli zatem narażeni na społeczną izolację. Różnic między metodami nie zanotowano w odniesieniu do efektów długoterminowych.



Autorzy opisywanego doniesienia wskazują na sporo niedociągnięć metodologicznych w przytaczanych badaniach. Zarzucają brak dokładnego opisu postępowania terapeutycznego oraz samego przygotowania terapeutów do pracy metodą Bobath. Pacjenci kwalifikowani do badań nie byli podzieleni według stopnia niepełnosprawności fizycznej, fazy procesu usprawniania, nie uwzględniono występujących u nich zaburzeń poznawczych, zaburzeń mowy, percepcji oraz indywidualnych cech osobowościowych wpływających na przebieg rehabilitacji. Uwzględnienie tych elementów mogłoby wykazać, że koncepcja Bobath daje lepsze rezultaty w odniesieniu do określonej grupy pacjentów po udarze mózgu (przykładowo: pacjentów z zaburzeniami czucia, zaburzeniami orientacji przestrzennej, w przewlekłej fazie choroby, itd.). Wskazuje się zatem na potrzebę przeprowadzenia badań naukowych opartych o czułe, obiektywne narzędzia pomiarowe, wykonanych na homogenicznej grupie pacjentów przez wykwalifikowanych terapeutów metody Bobath. Opisywana koncepcja ewoluuje i podąża za zdobyczami medycyny, a szczególnie za osiągnięciami z dziedziny neurologii. Zasadne wydaje się dokonanie oceny siły oddziaływań terapeutycznych po uwzględnieniu aktualnie stosowanych zasad terapii i jej metod.

Autor: Agnieszka Śliwka

NDT - Bobath

NDT-Bobath; Koncepcja rehabilitacji dla pacjentów po przebytym udarze mózgu lub innych urazach mózgowo czaszkowych
NDT-Bobath; Koncepcja rehabilitacji dla pacjentów po przebytym udarze mózgu lub innych urazach mózgowo czaszkowych
Udar mózgu - pojęcie ogólne ( kliniczne) określające każde nagłe wystąpienie mózgowych objawów ogniskowych wywołanych niedostatecznym krążeniem mózgowym powstałym z przyczyn miejscowych lub ogólnych.

W ostatnich latach problem chorób naczyniowych mózgu staje się przedmiotem wielu badań, poszukiwań metod leczenia jak również zmniejszenie ryzyka ich występowania. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) już od 1974 roku prowadzi badania nad chorobami układu krążenia, a celem tych badań jest zwalczenie trzech najważniejszych czynników ryzyka: zwiększone stężenie cholesterolu we krwi, palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze. Można przytaczać wiele danych statystycznych oraz próbować porównywać, na którym miejscu pod względem występowania można umieścić udary. Jednak najważniejsze jest to, że choroby naczyniowe mózgu to duży problem społeczny i ekonomiczny. Polly Laidler podaje dane statystyczne opracowane w Stanach Zjednoczonych. Podaje się, ze w tym kraju 794 osoby na 100 tyś. Mieszkańców przechodzi ostry udar mózgowy, co sprawia, że społeczeństwo amerykańskie kosztuje to ponad 7 bilionów dolarów rocznie. W tę kwotę wlicza się koszty leczenia, koszty zakładów leczniczych oraz utratę miejsca pracy, spowodowaną inwalidztwem. Badania wykazują również, że pacjenci po udarze mózgu wymagają więcej krótkotrwałych pobytów w szpitalu niż to jest w przypadku innych jednostek chorobowych.

W Polsce pewnie nikt nie stara się prowadzić tak szerokich spekulacji i badań na temat strat poniesionych na wskutek chorób naczyniowych, ale przy obecnym stanie Służby Zdrowia w naszym kraju te straty muszą być ogromne. Wszystkie dokładne analizy wskazują, że problem leczenia, a zwłaszcza rehabilitacji powinien stać się kluczowym przedmiotem znalezienia sposobów opóźniania lub zapobiegania rozwojowi inwalidztwa poudarowego w naszym kraju. Musimy dążyć do poszukiwania metod rehabilitacji, które będą uwzględniać pielęgnację, opiekę prewencyjną, będą podnosić jakość życia pacjenta. Należy pamiętać, że udar mózgu to nie tylko zaburzenia ruchowe, ale również zaburzenia o charakterze poznawczym (percepcja, sensoryka), zaburzenia mowy, problemy z połykaniem. W wielu przypadkach stosując rehabilitację zapominamy o tych objawach. Polly Laidler bardzo odważnie pisze, że: „większość przewlekłych niedołężności związanych z udarem jest nabyta w wyniku tradycyjnego postępowania i doktrynalnych technik (np. arbitralne przyjmowanie założeń teoretycznych, bez względu na ich wykonalność lub skutki)”. Trudno nie zgodzić się z tą opinią przyglądając się na system oddziaływań, jaki stosowany jest do pacjenta udarowego przez lekarzy, pielęgniarki, dietetyczki, fizjoterapeutów oraz nieuświadomioną rodzinę. To właśnie ta grupa osób łącznie z logopedą i psychologiem powinna tworzyć grupę wzajemnie wspierającą się w dążeniu do zapobiegania rozwojowi, nie zawsze nieuchronnego, wymagającego stałej opieki inwalidztwa poudarowego. Na świecie już od wielu lat stosowana jest z dużym powodzeniem koncepcja pracy opracowana w latach czterdziestych nazwana NDT – Bobath. Twórcami tej koncepcji byli dr Berta i Karel Bobath Czesi mieszkający w Londynie. Opracowali oni metodę o charakterze neurorozwojowym, a bazą do jej stosowania jest doskonała znajomość rozwoju neurofizjologicznego człowieka.
Berta i Karel Bobath opracowali swoją metodę po szczegółowej analizie terapii dzieci z porażeniem mózgowym. Karel jako neurofizjolog zaobserwował, że fizjologiczny rozwój motorycznych wzorców ruchowych dziecka jest zdeterminowany, co może spowodować pewne nieprawidłowości rozwojowe. Dlatego też zaczęto tak prowadzić terapie, aby zbliżać się po przez torowanie nerwowo-mięśniowe do normalnego fizjologicznego rozwoju dziecka.
Koncepcja w raz z upływem czasu się rozwijała, a największe zastosowanie znalazła w przypadku rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym. Po kilku latach uznano, że metoda ta odpowiednio opracowana i zróżnicowana może być z powodzeniem zastosowana u dorosłych z neurogennymi zaburzeniami ruchu o charakterze zapalnym, zwyrodnieniowym czy urazowym. Największe zastosowanie znalazła jednak w przypadku rehabilitacji pacjentów po udarze mózgu. Koncepcja Bobath to badanie i terapia pacjentów z zaburzeniami CUN rozwiązująca problemy i zaburzenia funkcji, ruchu i tonusu mięśniowego. W koncepcji kładzie się szczególny nacisk na normalizację napięcia mięśni odpowiadających za prawidłową postawę i prawidłowy wzorzec ruchowy. Przez różne oddziaływania dąży się do wyhamowywania reakcji nieprawidłowych. Koncepcja Bobath zwraca uwagę na konieczność prawidłowych zgodnych z fizjologią oddziaływań od samego początku choroby. Już na intensywnej terapii wszystkie oddziaływania lekarskie, pielęgniarskie oraz fizjoterapeutyczne muszą być wykonywane tak, aby nie utrwalać patologii. Odpowiednie ułożenie, organizacja sali chorych, oddziaływania przy pacjencie muszą być wykonywane zgodnie z zasadami koncepcji Bobath. Jest to bardzo ważne, ponieważ badania przeprowadzone prze Światową Organizację Zdrowia (WHO) mówią, że 70 % bolesnych barków w udarach mózgowych powstaje na wskutek nieprawidłowej pielęgnacji pacjenta. Również we wczesnej fazie po udarze możemy obserwować narastanie tonusu mięśniowego w kierunku, hipertonusu (spastyczność). Nieprawidłowe zachowania w czasie pielęgnacji, badania czy oddziaływań fizjoterapeutycznych w tym okresie mogą bardzo utrwalać patologię, z którą w późniejszym okresie będzie trudno walczyć. Dlatego też już w tym momencie bardzo ważne jest torowanie pozytywnych wzorców postawnych i ruchowych, wykorzystując różnorodne wypróbowane zasady należące do koncepcji NDT.
Koncepcja Bobath zakłada współpracę temu złożonego z rodziny, lekarza, pielęgniarki, fizjoterapeuty, logopedy, psychologa oraz ergoterapeuty. Działanie takiego Temu pozwala na stosowanie prawidłowych oddziaływań przez 24 godziny. Wówczas pacjent może być usprawniany jako cały człowiek. Rodzina jest dokładnie informowana, w jaki sposób należy postępować z pacjentem w czasie odwiedzin w szpitalu czy w sytuacjach życia codziennego w domu. Należy pamiętać, że nawet najlepsza metoda usprawniania, choć stosowana dwa razy dziennie po godzinie nie jest w stanie wygrać z dziesięciogodzinnym trybem utrwalania patologii w dniu codziennym. Dlatego tak istotna w okresie po szpitalnym jest rola rodziny oraz osób przebywających, na co dzień z pacjentem. Terapeuci koncepcji Bobath muszą bardzo dobrze umieć analizować normalny fizjologiczny ruch człowieka. Muszą znać podstawy anatomii i neurofizjologii. Również bardzo ważna jest znajomość rozwoju neurofizjologicznego dzieci. Pracując nad normalizacją napięcia mięśniowego bardzo ważna jest wiedza neurofizjologiczna, pewne umiejętności techniczne oraz zdolność wczuwania się w sytuację ruchową (empatia). Bobath w wielu przypadkach, a zwłaszcza przy normalizacji napięcia mięśniowego, zwraca uwagę na konieczność stosowania pracy nonwerbalnej (bez stymulacji głosowej). Nonwerbalne poruszanie pacjenta to bardzo duża umiejętność terapeutyczna. Koncepcja NDT Bobath uczy jak poruszać, jak pielęgnować, jak karmić i jak postępować przez 24 godziny z pacjentem, który doznał uszkodzenia w CUN. Jest koncepcją, która nie określa sztywnych ram terapii i jest podatna na ciągłe polepszanie i modyfikowanie oddziaływań tak, aby osiągać zadawalający dla pacjenta efekt. W roku 2002 odbył się w Krakowie w siedzibie firmy Reha-Plus Edukacja, pierwszy kurs podstawowy NDT Bobath dla pacjentów dorosłych, uznany przez IBITA (International Bobath Instruktors Training association). IBITA powstała w roku 1984, a celem tej organizacji jest szkolenie obecnych instruktorów, szkolenie i uznawanie przyszłych instruktorów oraz ustalanie statutów i wytycznych dotyczących nauczania koncepcji Bobath na całym świecie. Kursy NDT-Bobath, organizowane przez Reha-Plus Edukacja odpowiadają wymogom IBITA. Po ukończeniu kursu podstawowego (110 godzin zegarowych) uczestnik potrafi rozpoznać i zanalizować sensomotoryczne problemy dorosłych pacjentów z hemiplegią i hemiparezą. Potrafią zaplanować, przeprowadzić, skontrolować i dopasować zabieg zgodnie z założeniami koncepcji Bobath. Uczestnicy kursu są uczeni jak dokładnie i precyzyjnie przeprowadzić facilitację rożnych pozycji i ruchów, jak dopasowywać terapię do potrzeb pacjenta i jego codziennych problemów, jak argumentować swoje postępowanie w interdyscyplinarnym temie terapeutycznym. Kursy są prowadzone dla fizjoterapeutów, ergoterapeutów, lekarzy, logopedów, oraz personelu pielęgnacyjnego za zgodą kierownictwa kursu. Aby móc uczestniczyć w kursie należy przynajmniej mięć rok doświadczenia w pracy na oddziale neurologicznym, ponieważ praca praktyczna w czasie kursu odbywa się na sobie oraz pacjentach po przebytym udarze mózgu. W czasie kursu uczestnicy muszą przejść egzamin teoretyczny oraz praktyczny. Egzamin praktyczny jest formą prezentacji pracy z pacjentem, a teoretyczny odbywa się w formie testu. Pomiędzy jedną częścią kursu podstawowego, a drugą, jest przerwa kilku miesięcy. W tym czasie kursanci są zobligowani do pracy z pacjentami po udarze mózgu oraz muszą przygotować zadanie domowe. Zadanie domowe jest formą sprawdzenia umiejętności badania, zaplanowania terapii, przeprowadzenia terapii oraz pokazania wyników swojego oddziaływania ( dokumentacja w formie pisemnej, kasety wideo lub zdjęć). Po ukończeniu kursu w prawidłowym wymiarze czasowym oraz po spełnieniu wszystkich wymogów egzaminacyjnych przyznawany jest certyfikat IBITA, który upoważnia do pracy metodą NDT Bobath oraz daje uprawnienia do dalszego szkolenia w tej metodzie. Serdecznie zapraszam na kursy NDT Bobath organizowane przez Reha + Edukacja. Kursy prowadzą wysokiej klasy instruktorzy tacy jak: Elizabeth Burge, Benedikt Bomer, Luise-Ruth-Lapitc, oddelegowani przez IBITA. Kursy odbywają się w pomieszczeniach klimatyzowanych z pełnym wykorzystaniem najnowocześniejszych środków audiowizualnych. Kursy są przygotowane pod kątem teoretycznym i praktycznym. Odbywają się z udziałem pacjentów, co pozwala na natychmiastowe sprawdzenie wiedzy, jaką kursant posiadł w czasie szkolenia. W czasie kursu odbywają się prezentacje prowadzone przez instruktorów na pacjentach. Firma Reha+ gwarantuje wszystkie potrzebne pomoce oraz materiały do kursu. Kursanci są odpowiednio obsłużeni przez sprawnie działające biuro. Tego typu szkolenia podnoszą kwalifikacje fizjoterapeutów pozwalają gruntować wiedzę medyczną, dają wspaniały warsztat terapeutyczny, który bardzo jest ceniony przez pacjentów.

Z poważaniem Mgr Paweł Adamkiewicz międzynarodowy terapeuta NDT Bobath.

Autor: Mgr Paweł Adamkiewicz międzynarodowy terapeuta NDT Bobath

Nieprawidłowe napięcie mięśniowe jako jeden z głównych problemów w usprawnianiu

Na podstawie artykułu: Arm and leg impairments and disabilities after stroke rehabilitation: relation to handicap. Autorstwa J.Desrosiers, F.Malouin, D. Bourbonnais i współ. Clinical Rehabilitation 2003;17:666-673.
Celem rehabilitacji ruchowej pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości. Rehabilitacja ruchowa chorych po udarze mózgu jest częścią szerszego procesu realizowanego przez wielospecjalistyczny zespół w skład którego wchodzą: lekarz, neuropsycholog, logopeda, fizjoterapeuta, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, pracownik socjalny i rodzina lub opiekunowie pacjenta. Nieprawidłowe napięcie mięśniowe jako jeden z głównych problemów w usprawnianiu ruchowym pacjentów po udarze mózgu.

Celem rehabilitacji ruchowej pacjenta po udarze mózgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzględnieniu jego potrzeb i możliwości.
Rehabilitacja ruchowa chorych po udarze mózgu jest częścią szerszego procesu realizowanego przez wielospecjalistyczny zespół w skład którego wchodzą: lekarz, neuropsycholog, logopeda, fizjoterapeuta, pielęgniarka, terapeuta zajęciowy, pracownik socjalny i rodzina lub opiekunowie pacjenta. Głównym narzędziem rehabilitacji ruchowej jest fizjoterapia. Fizjoterapia jest udokumentowaną, skuteczną formą leczenia pacjentów po udarze mózgu. Deficyty motoryczne są niwelowane bezpośrednio przez leczenie ruchem (kinezyterapia) przy założeniu, że jest to proces aktywny. Bierne oddziaływania motoryczne oraz leczenie fizykalne mają istotne znaczenie dla zapobiegania potencjalnych powikłań udaru i ich terapii.

Strategie terapii i konsekwencje
Normalizacja napięcia mięśniowego w tej jednostce chorobowej jest tematem dociekań naukowców i klinicystów. Napięcie jest zawsze ściśle powiązane z ruchem i dlatego nie może istnieć przypadek, kiedy deficyty te występują oddzielnie. Każda nieprawidłowość napięcia pociąga za sobą uszkodzenie ruchu i odwrotnie. Patologicznie podwyższone napięcie mięśniowe o charakterze spastycznym jak i jego obniżenie są charakterystyczne dla strony ciała, która jest dotknięta udarem. Nie należy jednak zapominać, że także po stronie nie porażonej dochodzi często do patologicznego wzrostu napięcia związanego z intensywniejszą aktywnością mięśniową dla kompensacji utraty funkcji. Pacjent stara się nawet mimo poważnego deficytu ruchu wykonywać dalej wszystkie czynności dnia codziennego. Ponieważ niedowład ogranicza lub uniemożliwia skuteczną realizację zadań, chory zaczyna wykonywać je za pomocą segmentów ciała strony nie porażonej. Zastosowanie tej strategii prowadzi do już wspomnianego wzrostu napięcia mięśniowego po stronie nie dotkniętej niedowładem i dalszych konsekwencji do których należą między innymi przykurcze mięśniowe, nieprawidłowe stereotypy ruchu i powolna traumatyzacja tkanek na skutek przeciążenia. Dalsze wzmacnianie tej strategii prowadzi do wzrostu patologicznego napięcia mięśniowego po stronie niedowładu jako efektu ciągłego, niekontrolowanego przenoszenia napięć z lepszej strony ciała. Początkowo może być to zbadane tylko poprzez palpację.
Następnymi etapami są:


pojawianie się patologicznych wzorców ruchowych w trakcie aktywności strony nie porażonej.
przedłużona w czasie reakcja odruchowa nie zanikająca wraz z przerwaniem aktywności po stronie lepszej.
utrwalone patologiczne ułożenie, które jest dodatkowo wzmacniane przez ruchy nie porażonej strony ciała.



Dalsze kopiowanie strategii zastępowania utraconej funkcji poprzez zwiększoną aktywność lepszej połowy ciała może doprowadzić do utrwalonych zniekształceń i wtórnych problemów oraz śzespołu wyuczonego zaniedbywaniaś strony porażonej. Konsekwencją są jeszcze trudniejsze warunki dla odtworzenia ruchu utraconego w wyniku udaru. Współczesne zasady rehabilitacji ruchowej pacjentów po udarze mózgu zakładają, że każdy chory powinien być traktowany od początku tak jak by miał w pełni odzyskać funkcję. Całe postępowanie terapeutyczne musi być nakierowane na przywrócenie utraconej funkcji. Nie powinno się w tym czasie podejmować strategii kompensacyjnych. Decyzja taka może być podjęta tylko wtedy, kiedy mimo prawidłowo prowadzonej fizjoterapii nie zmienia się wskaśnik poprawy lub na wyraśne żądanie chorego. Nawet wtedy terapia ruchem musi minimalizować negatywne skutki kompensacji poprzez jej właściwe sterowanie.

Podstawy teoretyczne rehabilitacji po udarze mózgu
Zdolność układu nerwowego do trwałych zmian strukturalnych i funkcjonalnych w odpowiedzi na działanie bodśców zewnętrznych (plastyczność) jest podstawową przesłanką do prowadzenia nowoczesnej rehabilitacji ruchowej po udarze mózgu. Odtwarzanie funkcji ruchowych odbywa się dwubiegunowo. Z jednej strony wysiłki są skierowane na nauczanie prawidłowych wzorców ruchowych a z drugiej nacisk jest kładziony na jak najczęstsze powtarzanie funkcji w warunkach praktycznych. Nie jest znany dokładny mechanizm eliminacji deficytów ruchowych poprzez fizjoterapię. Uważa się obecnie, że zmasowane powtarzanie funkcji przyczynia się (na bazie zjawiska plastyczności) do rozszerzania aktywnych ośrodków i zwielokrotniania połączeń nerwowych kontrolujących ruch w porażonych segmentach ciała. Nauczanie prawidłowych wzorców ruchowych ma na celu zapobieganie pojawiania się i utrwalania patologicznych wzorców motorycznych od pierwszego dnia rehabilitacji. Zasady fizjoterapii pacjentów po udarze mózgu są zgodne z teorią uczenia się. Ruchy i potencjał motoryczny są traktowane jedynie jako narzędzia niezbędne pacjentowi do realizacji zadań funkcjonalnych. Zgodnie z definicją Neurorozwojowej Koncepcji Bobathów i Koncepcji Proprioceptywnego Torowania Nerwowo-Mięśniowego usprawnianie ruchowe po udarze mózgu jest skierowane na rozwiązywanie funkcjonalnych problemów pacjenta. Celem takiego postępowania jest optymalizacja funkcji poprzez poprawę kontroli posturalnej i ruchów selektywnych chorego dzięki ułatwianiu i torowaniu. Każda sesja fizjoterapii i etap rehabilitacji muszą mieć wyznaczony cel funkcjonalny zaproponowany przez chorego.

Analiza zadania
Przed rozpoczęciem terapii zadanie funkcjonalne musi być zanalizowane pod kątem wymagań biomechanicznych, które stawia przed pacjentem. Są to między innymi:

Płaszczyzna podparcia ciała.
Niezbędne wzorce ruchu.
Niezbędny zakres ruchu w stawach.
Segmenty rozpoczynające ruch.
Koaktywacja lub kokontrakcja poszczególnych segmentów ciała.

Dalszym etapem postępowania terapeuty powinna być analiza możliwości motorycznych pacjenta w kontekście wykonania zadania ruchowego. Zawiera ona między innymi definicję głównego problemu motorycznego chorego i jego konsekwencje dla realizacji planowanego zadania.

Postępowanie kliniczne

Zintegrowana stymulacja czuciowo - ruchowa pacjenta jest aplikowana bezpośrednio przez fizjoterapeutę, który toruje i ułatwia ruchy, a rzadziej z użyciem specjalistycznej aparatury. Leczenie ruchem powinno być przez cały czas trwania procesu rehabilitacji ukierunkowane na zniwelowanie wszystkich zaistniałych u pacjenta deficytów motorycznych a w tym:
Funkcji wegetatywnych
Podstawowych funkcji motorycznych
Samoobsługi
Złożonych czynności motorycznych


Terapia funkcjonalna po udarze mózgu jest procesem stopniowego budowania umiejętności ruchowych pacjenta, który wymaga konsekwencji i niezwykłej dokładności w postępowaniu. Odtwarzanie prawidłowego ruchu stanowi jednoczesne działanie w kierunku normalizacji napięcia mięśniowego. Takie postępowanie okazuje się być często skutecznym i trwałym leczeniem.



Terapia ruchem w spastyczności
Spastyczność jest zjawiskiem badanym poprzez reakcję mięśni na ich bierne rozciąganie i jest izolowanym objawem nie posiadającym istotnego znaczenia funkcjonalnego. Dużo istotniejsze diagnostycznie dla podjęcia właściwej terapii ruchem jest to jak zachowuje się napięcie mięśniowe w trakcie realizacji zadań motorycznych. Często pacjenci wykonują prawidłowo funkcje codzienne ( z właściwym przebiegiem ruchu) mimo towarzyszących w badaniu objawów spastyczności i odwrotnie chorzy przejawiający wzrost napięcia w trakcie ruchu nie przejawiają w badaniu objawów spastycznych. Dlatego ważne jest aby fizjoterapię poprzedzała przede wszystkim dokładna obserwacja napięcia w trakcie zwykłych czynności codziennych lub w czasie aktywności ruchowych wymuszonych dla potrzeb badania. Podwyższone patologicznie napięcie mięśniowe o charakterze spastycznym jest zjawiskiem, które rzadko dotyczy izolowanych grup mięśniowych. Zwiększone napięcie mięśni zginaczy nadgarstka i palców dłoni czy też mięśni zginaczy stopy jest częścią dużych wzorców patologicznych upośledzających najczęściej całą połowę ciała hemiplegika. Terapia ruchowa stara się oddziaływać w taki sposób aby :

Jednocześnie angażować mięśnie całej dotkniętej połowy ciała
Zapewniać w trakcie terapii ciągłą, jednoczesną stymulację proprioceptywną i eksteroceptywną stopy i dłoni pacjenta.
Prowadzić ćwiczenia w pozycjach wysokich (siad, stanie) a możliwie rzadko w leżeniu.
Odwracać prawidłowy przebieg ruchu angażując bliższe odcinki ciała do aktywności dynamicznych a części dystalne wykorzystywać w celu stabilizacji.



Bardzo istotnym elementem fizjoterapii jest różnicowanie przykurczów spowodowanych podwyższonym napięciem mięśniowym, ze skróceniem mięśni o podłożu mechanicznym. Długotrwałe ułożenie segmentów ciała w jednej pozycji może powodować przykurcze wybranych mięśni dając obraz podobny do skrócenia wywołanego spastycznością. W pierwszym przypadku uzyskuje się wyraśną poprawę poprzez zapewnienie poprawnych warunków biomechanicznych między innymi dzięki mobilizacji tkanek miękkich. Typowymi przykładami mięśni do których skrócenia dochodzi często w hemiplegii na drodze mechanicznej są mięsień zginacz długi kciuka i zginacz długi palucha.
W trakcie rehabilitacji ruchowej pacjentów po udarze mózgu należy wziąć pod uwagę, że funkcjonalna kompensacja utraconych ruchów nie sprzyja odtwarzaniu prawidłowego napięcia mięśniowego. W podziale metod leczenia napięcia mięśniowego na objawowe i przyczynowe należałoby sklasyfikować fizjoterapię jako jedyną znaną metodę drugiej grupy, która stara się oddziaływać na patologię napięcia mięśniowego poprzez przywrócenie chorym prawidłowej kontroli wszystkich składowych ruchu jednocześnie.

Maciej Krawczyk
Pracownia Fizjoterapii Zespołu Rehabilitacyjnego II Kliniki Neurologicznej Instytutu
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Anna Członkowska

Autor: Maciej Krawczyk

Wskazówki do usprawniania chorych po udarze mózgu

Na podstawie artykułu: Arm and leg impairments and disabilities after stroke rehabilitation: relation to handicap. Autorstwa J.Desrosiers, F.Malouin, D. Bourbonnais i współ. Clinical Rehabilitation 2003;17:666-673.



W rehabilitacji chorych po udarze mózgu wiele miejsca poświęca się ocenie ich niepełnosprawności. Określone testy pozwalają zbadać deficyt sensomotoryczny oraz deficyt w zakresie aktywności funkcjonalnych. Te pierwsze koncentrują się na ocenie poziomu sprawności zmysłów, funkcji motorycznych, siły mięśniowej, napięcia mięśniowego, czy koordynacji. Drugie bazują na konkretnych zadaniach w zakresie funkcji testując sprawność chodu, chwytu, zmian pozycji, oceniając zręczność i równowagę.


Warto zainteresować się jednak, jak pacjent po udarze funkcjonuje po zakończeniu rehabilitacji powracając do własnego środowiska. Jak braki na poziomie strukturalnym i poziomie aktywności przekładają się na jego codzienne życie. Co dokucza mu szczególnie i przekreśla możliwość normalnego uczestnictwa w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym. W opisywanych badaniach Desrosiers i współ. dokonano oceny wpływu niepełnosprawności sensomotorycznej i funkcjonalnej na uczestnictwo chorych w aktywnościach dnia codziennego. Przebadano w tym celu 102 chorych oceniając ich sprawność na poziomie strukturalnym i funkcjonalnym bezpośrednio po zakończeniu rehabilitacji szpitalnej. Pół roku później oceniono poziom ich uczestnictwa w aktywnościach dnia codziennego w ich własnym środowisku życia. Do tej oceny wykorzystano kwestionariusz: Assessment of Life Habits LIFE – H, wersję skróconą. Kwestionariusz ten pozwala na ocenę aktywności dnia codziennego w kilku kategoriach: odżywianie, sprawność, higiena osobista, komunikacja, prace domowe, podróże, odpowiedzialność, edukacja, zatrudnienie i wypoczynek. Dla każdej z ocenianych kategorii chory wybiera cyfrę odpowiadającą jego sprawności od 0 do 9. „0” oznacza brak możliwości udziału w danej czynności, „9” wskazuje na optymalny poziom uczestnictwa i wykonywanie aktywności bez trudu i bez pomocy.


Wyniki eksperymentu wykazały, iż najtrudniej jest uczestniczyć chorym po udarze mózgu w aktywnościach związanych z pracą zawodową, edukacją i wypoczynkiem. Najmniej kłopotliwe okazały się czynności związane z życiem rodzinnym i kontaktami interpersonalnymi. Rezultaty badań potwierdziły także istnienie związku pomiędzy wynikami określającymi stopień niepełnosprawności na poziomie strukturalnym i na poziomie aktywności, z wynikami obrazującymi uczestnictwo chorego w aktywnościach dnia codziennego. Im większe upośledzenie sprawności chorego, tym mniejsza możliwość pełnienia przez niego funkcji związanych z życiem rodzinnym, społecznym i zawodowym. Przekonuje to o konieczności usprawniania chorych po udarze mózgu tak, by osiągnęli oni jak najwyższy poziom sprawności sensomotorycznej i funkcjonalnej. Jakiekolwiek braki wpłyną bowiem bezpośrednio na pogorszenie któregoś z elementów codziennej egzystencji chorych.


Prowadzone badania wskazują także, iż niepełnosprawność w zakresie sensomotoryki i funkcji w obrębie kończyny dolnej jest silniej skorelowana ze stopniem odczuwanej przez chorych izolacji z życia społecznego i zawodowego. Wynika to z mobilnego charakteru wielu zadań realizowanych w życiu codziennym. Przemieszczanie się jest konieczne by nawiązywać kontakty towarzyskie, dbać o dom, o siebie, o rodzinę, podróżować, wypoczywać itp. Brak możliwości swobodnego i pewnego poruszania się stawia przed chorym liczne, trudne do pokonania bariery i tym samym stanowi przyczynę jego izolacji. Taki wniosek płynący z prezentowanych badań powinien skłonić rehabilitantów do szczególnie intensywnej pracy nad przywróceniem utraconych funkcji w obrębie kończyny dolnej.


Autor: Agnieszka Śliwka

Protezy

RODZAJE ENERGII WYKORZYSTYWANYCH W PROTEZACH:
1) sterowanie bierne (najprostszym sposobem rozwierania haka lub palców ręki protezowej, stosowanym w protezach u małych dzieci oraz u osób nie mogących korzystać z zawieszania sterującego, jest pomoc drugiej ręki)
2) sterowanie czynne (kinetyczne)- odtwarzają one funkcje amputowanej kończyny w stopniu odpowiednim do sprawności ogólnej i aktywności człowieka
a. siła mięśniowa (odbywa się to za pośrednictwem linki sterującej); najpowszechniej używane źródło energii ruchowej
b. bezpośrednie mechaniczne przeniesienie na rękę protezową lub hak energii kinetycznej kurczącego się mięśnia)- rzadko stosowane
c. sterowanie bioelektryczne- polega na przetwarzaniu sygnałów mioelektrycznych, powstających wokół kurczącego się mięśnia, i wykorzystywaniu ich do sterowania ruchami ręki protezowej, zasilanej energią elektryczną.. Źródłem energii jest mała bateria ogniw o napięciu 12V.
Zalety: - szybkość reakcji na fizjologiczny bodziec ruchowy
- poprawa komfortu ogólnego
- estetyczny wygląd
Wady - zwiększona masa ogólna
- pogorszenie komfortu kikuta
- ograniczenie ruchów stawu łokciowego w związku ze specjalnymi wymogami dostosowania leja
- większa podatność na wszelkie uszkodzenia mechaniczne



BUDOWA PROTEZY GOLENI:

lej kikutowy

stopa protezowa

część goleniowa spełniająca rolę łącznika


PROTEZA GOLENI
Zewnątrzszkieletowa:
a. stopa
b. część goleniowa nośna i nadająca kształt zewnętrzny
c. lej kikutowy
d. zawieszenie
wewnątrzszkieletowa

konstrukcja rurowa nośna

miękkie pokrycie konstrukcji rurowej nadającej kształt goleni



BUDOWA PROTEZY UDA

lej kikutowy

lej zewnętrzny

staw kolanowy protezy

część goleniowa

stopa


BUDOWA PROTEZY RAMIENIA:
e. lej kikutowy
f. lej zewnętrzny ramienia
g. mechanizm stawu łokciowego
h. lej zewnętrzny przedramienia
i. ręka protezowa
j. łącznik nadgarstkowy


ZAWIESZENIE PROTEZY GOLENI
Proteza PRT z paskiem nadkolanowym
Modyfikacja leja typu KBM
Modyfikacja leja typu PTS


RODZAJE ZAWIESZEŃ PROTEZY UDA:
pas śląski
pas kalifornijski
szyna biodrowa podkrętarzowa
+ lej podciśnieniowy
+ szyna biodrowa i nadgrzebieniowa z pasem
+ zawieszenie szelkowe, kamizelkowe




ZAOPATRZENIE KIKUTA GOLENI:
Historyczne szczudło
Proteza typu PTB + modyfikacje tej protezy:
- odmiana MUNSTER z podwyższonymi ściankami bocznymi i klinami nadkłykciowymi
- odmiana PTS z ujęciem okolicy nadkłykciowej i nadrzepkowej
RODZAJE PROTEZ:
Zewnętrzne (egzoprotezy)
Wewnętrzne (endoprotezy)
Tymczasowe
Definitywne
Kinetyczne (czynne)
Bierne

ZESPÓŁ FUNKCJONALNY BARKU

A) elementy bierne:
- obojczyk
- łopatka
- kość ramienna
B) elementy czynne
- połączenie barku z tułowiem
a. zębaty przedni
b. czworoboczny
c. podobojczykowy
d. dzwigacz łopatki
e. równoległoboczny
f. piersiowy większy
g. piersiowy mniejszy
h. najszerszy grzbietu
- połączenie obręczy z k. ramieniową
a. naramienny
b. nadgrzebieniowy
c. podgrzebieniowy
d. podłopatkowy
e. obły większy
f. obły mniejszy
g. dwugłowy
h. trójgłowy




RODZAJE ORTEZ STOPY:
A) Wkładki
Ze względu na przeznaczenie:
- korekcyjne

supinująca CAMPBELLA

unosząca sklepienie poprzeczne/ podłużne stopy

pronujące

wyrównawcze

uzupełniające długość stopy

unieruchamiające

amortyzujące

czynnościowe

drażniące (SPITZY’EGO)

- odciążające (np. ostrogę piętową)
- stabilizujące- przeznaczone dla stóp opadających
- dostosowane do zniekształceń
Ze względu na konstrukcję
- pełne – dla całej stopy
- częściowe- dla pojedyńczego elementu podlegającego terapii
- sztywne
- półsztywne
- miękkie
- korytkowe
- zapiętkowe
B) Obuwie
C) Szyny stabilizujące


Przykłady zaopatrzenia ortotycznego zapobiegające opadaniu stopy:
- orteza szynowo- opaskowa
- orteza ze sprężyną umieszczoną pod podeszwą
- szyna spiralna z sandałem
- szyna spiralna ze strzemieniem przymocowanym do buta
- szyna Engena
- szyna zapiętkowa
- aparat z przegubem stawu skokowego typu Klenzaka





RUCHY CHWYTNE RĘKI

a) siłowe : cylindryczny- młotowy
sferyczny
hakowy
b) precyzyjne: opuszkowy- dłoniowy
opuszkowy- koniuszkowy- szczypcowy
boczny


PROTEZY FUNKCJONALNE:
Proteza mechaniczna (Berlińska)
Proteza pneumatyczna (Merguardt Haefner)
Proteza elektryczna
Proteza hydrauliczna




BUDOWA PROTEZY GOLENI:
1. lej kikutowy
2. stopa protezowa
3. część goleniowa spełniająca rolę łącznika

PROTEZA GOLENI
Zewnątrzszkieletowa:
a. stopa
b. część goleniowa nośna i nadająca kształt zewnętrzny
c. lej kikutowy
d. zawieszenie
wewnątrzszkieletowa
1. konstrukcja rurowa nośna
2. miękkie pokrycie konstrukcji rurowej nadającej kształt goleni

BUDOWA PROTEZY UDA
1. lej kikutowy
2. lej zewnętrzny
3. staw kolanowy protezy
4. część goleniowa
5. stopa

BUDOWA PROTEZY RAMIENIA:
e. lej kikutowy
f. lej zewnętrzny ramienia
g. mechanizm stawu łokciowego
h. lej zewnętrzny przedramienia
i. ręka protezowa
j. łącznik nadgarstkowy

ZAWIESZENIE PROTEZY GOLENI
Proteza PRT z paskiem nadkolanowym
Modyfikacja leja typu KBM
Modyfikacja leja typu PTS

RODZAJE ZAWIESZEŃ PROTEZY UDA:
pas śląski
pas kalifornijski
szyna biodrowa podkrętarzowa
+ lej podciśnieniowy
+ szyna biodrowa i nadgrzebieniowa z pasem
+ zawieszenie szelkowe, kamizelkowe


ZAOPATRZENIE KIKUTA GOLENI:
Historyczne szczudło
Proteza typu PTB + modyfikacje tej protezy:
- odmiana MUNSTER z podwyższonymi ściankami bocznymi i klinami nadkłykciowymi
- odmiana PTS z ujęciem okolicy nadkłykciowej i nadrzepkowej
RODZAJE PROTEZ:
Zewnętrzne (egzoprotezy)
Wewnętrzne (endoprotezy)
Tymczasowe
Definitywne
Kinetyczne (czynne)
Bierne
ZESPÓŁ FUNKCJONALNY BARKU
A) elementy bierne:
- obojczyk
- łopatka
- kość ramienna
B) elementy czynne
- połączenie barku z tułowiem
a. zębaty przedni
b. czworoboczny
c. podobojczykowy
d. dzwigacz łopatki
e. równoległoboczny
f. piersiowy większy
g. piersiowy mniejszy
h. najszerszy grzbietu
- połączenie obręczy z k. ramieniową
a. naramienny
b. nadgrzebieniowy
c. podgrzebieniowy
d. podłopatkowy
e. obły większy
f. obły mniejszy
g. dwugłowy
h. trójgłowy


RODZAJE ORTEZ STOPY:
A) Wkładki
Ze względu na przeznaczenie:
- korekcyjne
1. supinująca CAMPBELLA
2. unosząca sklepienie poprzeczne/ podłużne stopy
3. pronujące
4. wyrównawcze
5. uzupełniające długość stopy
6. unieruchamiające
7. amortyzujące
8. czynnościowe
9. drażniące (SPITZY’EGO)
- odciążające (np. ostrogę piętową)
- stabilizujące- przeznaczone dla stóp opadających
- dostosowane do zniekształceń
Ze względu na konstrukcję
- pełne – dla całej stopy
- częściowe- dla pojedyńczego elementu podlegającego terapii
- sztywne
- półsztywne
- miękkie
- korytkowe
- zapiętkowe
B) Obuwie
C) Szyny stabilizujące

Przykłady zaopatrzenia ortotycznego zapobiegające opadaniu stopy:
- orteza szynowo- opaskowa
- orteza ze sprężyną umieszczoną pod podeszwą
- szyna spiralna z sandałem
- szyna spiralna ze strzemieniem przymocowanym do buta
- szyna Engena
- szyna zapiętkowa
- aparat z przegubem stawu skokowego typu Klenzaka


RUCHY CHWYTNE RĘKI
a) siłowe : cylindryczny- młotowy
sferyczny
hakowy
b) precyzyjne: opuszkowy- dłoniowy
opuszkowy- koniuszkowy- szczypcowy
boczny

PROTEZY FUNKCJONALNE:
Proteza mechaniczna (Berlińska)
Proteza pneumatyczna (Merguardt Haefner)
Proteza elektryczna
Proteza hydrauliczna


ZAOPATRZENIA ORTOTYCZNE KRĘGOSŁUPA
Stabilizacja szyjnej części kręgosłupa
- kołnierz SCHANTZA
- kołnierz typu CAMP
- kołnierz z ujęciem gorsetowym typu FLORIDA
Część piersiowo- lędzwiowa
- gorset szkieletowy z podpaszkami
a. szkieletowy
b. doniczkowy
- gorset JEVETTA
- sznurówka gorsetowa HOFMANA
- sznurówka gorsetowa WILLIAMSA
- gorset MILWAUKEE (?)
- gorset BOSTOŃSKI (?)
U DZIECI:
(korekcja bocznego skrzywienia kręgosłupa)
- szelki KALLBISA
- łóżeczko ZIMMERA

Rehabilitacja pacjentów z chorobami reumatycznymi

Rehabilitacja, wg twórcy polskiej szkoły rehabilitacji prof. Wiktora Degi, jest procesem medyczno-społecznym, który dąży do zapewnienia osobom niepełnosprawnym godziwego życia w poczuciu pożyteczności społecznej i bezpieczeństwa społecznego oraz zadowolenia.

Celem rehabilitacji jest przywrócenie sprawności fizycznej i psychicznej w jak najszerszym zakresie i najkrótszym czasie, aby odbudować zdolność do pracy i czynnego udziału w życiu społecznym, a tym samym poprawić jakość życia i zwolnić postęp niesamodzielności.
Choroby reumatyczne, których podłożem jest stan zapalny wywołany zaburzeniami immunologicznymi, mają odmienny przebieg, dlatego postępowanie usprawniające różni się od postępowania prowadzonego w przypadku innych schorzeń obejmujących narząd ruchu.
Do chorób najczęściej występujących i wywołujących największe zniszczenia elementów czynnych i biernych stawów należą: reumatoidalne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
Specyfika rehabilitacji w chorobach reumatoidalnych wynika ze stale postępującego procesu (o większym lub mniejszym nasileniu), zmian destrukcyjnych umiejscowionych w wielu odcinkach narządu ruchu (o różnym stopniu zawansowania), bólu, osłabienia i destrukcji więzadeł, mięśni, kości i chrząstki. Zmiany te prowadzą do narastającego kalectwa. U chorych obserwuje się często brak akceptacji zaistniałej sytuacji i trudności w integracji społecznej [2, 3].
Proces zapalny powoduje zmiany struktury i kształtu szkieletu obejmujące staw (obrzęk i wysięk, przerost błony maziowej, przykurcz i niestabilność), chrząstkę (destrukcja), więzadła (rozluźnienie, zerwanie i skrócenie), mięśnie (zaniki pierwotne i wtórne), kości (ubytek masy i zaburzenia struktury). Obserwuje się wtórne zmiany przeciążeniowe w sąsiednich odcinkach narządu ruchu, poza stawem objętym ostrym procesem [4].
Kompleksowa rehabilitacja jest uzależniona od stanu biomechanicznego i funkcjonalnego, wynikającego z zaistniałych zmian. Musi być rozpoczęta od początku choroby, ma działanie lecznicze i profilaktyczne. Daje to większy kapitał wydolności funkcjonalnej przy kolejnym zaostrzeniu choroby. W przypadku zmian wielomiejscowych usprawnianie należy rozpocząć od stawów mających kluczowe znaczenie dla sprawności funkcjonalnej [5].
Ustalenie programu rehabilitacji jest trudne z uwagi na wielomiejscowe zmiany o różnym stopniu zaawansowania procesu zapalnego, powodującego zaburzenia funkcji, które zmieniają się przy kolejnym rzucie choroby. Dlatego, ustalając program usprawniania, dąży się do przywrócenia sprawności sprzed kolejnego rzutu, skompensowania utraconej sprawności i nauczenia wykonywania codziennych czynności, uwzględniając ograniczone możliwości funkcjonalne chorego.
W przebiegu chorób reumatoidalnych zmiany w obrębie stawów są wielomiejscowe. Stanowi to duży problem w ułożeniu programu rehabilitacji, gdyż na zmiany zaistniałe wcześniej nakładają się nowe zmiany, powstałe w czasie zaostrzenia choroby.
Organizm chorego w dążeniu do zachowania równowagi i możliwości wykonywania codziennych zadań często wytwarza nie zawsze korzystne mechanizmy zastępcze – kompensacyjne. Jednym z podstawowych zadań rehabilitacji jest odpowiednie sterowanie kompensacją. Występują dwa rodzaje kompensacji: zewnętrzna i wewnętrzna.
Kompensacja zewnętrzna polega na użyciu dodatkowych środków, takich jak kule, obcasy, krzesła, wózki inwalidzkie, przedmioty umożliwiające wykonywanie czynności życia codziennego.
Kompensacja wewnętrzna, siłami własnego ustroju, niekontrolowana w przypadku chorych z chorobami reumatoidalnymi jest zwykle niewłaściwa. Kontrolowana i sterowana przez nas w bardzo ograniczonym zakresie, polega na wykorzystaniu innych stawów, wzmocnieniu grup mięśniowych lub zmianie techniki ruchu.
Przykładem na kompensację w chorobach zapalnych stawów może być skrócenie kończyny wynikające z uszkodzenia stawu kolanowego. W celu zachowania równowagi ciała skrócona kończyna jest ustawiana w zgięciu podeszwowym w stawie skokowym, koślawości w stawie kolanowym, przywiedzeniu w stawie biodrowym, miednica pochyla się wtedy w stronę skróconej kończyny, następuje skrzywienie kręgosłupa. Takie ustawienie jest powodem przeciążenia stawów śródstopno-paliczkowych, skokowych, kolanowych, biodrowych, krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. Ten rodzaj kompensacji wewnętrznej przy wielomiejscowych zmianach w przebiegu procesu reumatoidalnego nie jest wskazany. Właściwym postępowaniem jest wyrównanie skrócenia podwyższonym obcasem, czyli kompensacja zewnętrzna.
W przypadku dysfunkcji stawów w obrębie kończyny dolnej konieczne jest sterowanie kompensacją zewnętrzną, polegające na użyciu kuli łokciowej. Zjawisko to można wytłumaczyć prawami mechaniki – dźwigni dwustronnej (gdzie siła x ramię po obu stronach ramienia dźwigni muszą stanowić tę samą wartość). W trakcie chodu środek ciężkości ciała jest przesuwany z jednej kończyny na drugą, zmienia się ramię dźwigni i tym samym obciążenie stawów. Rozważając ten układ dźwigniowy na przykładzie stawu biodrowego, okazuje się, że w fazie podporu jednonożnego obciążenie tego stawu jest ok. 4 razy większe niż masa ciała. Zalecenie odciążenia stawu kulą łokciową po stronie zdrowej, 4-krotnie zmniejsza obciążenie.
Aby zmniejszyć ból w trakcie podporu jednonożnego, środek ciężkości jest przenoszony nad ten staw, co objawia się dużym wychyleniem bocznym tułowia przy każdym kroku, prowadząc również do przeciążenia stawów położonych powyżej i poniżej. Korzystną kompensacją zewnętrzną będzie użycie kuli łokciowej po stronie zdrowej kończyny, która nie tylko odciąży chory staw, ale również poprawi stereotyp chodu.
We wszystkich strukturach składających się na narząd ruchu, poza chrząstką stawową, znajdują się czuciowe zakończenia bólowe. Mediatory, uwalniane podczas zapalenia są jednocześnie mediatorami bólu, dlatego w przebiegu chorób reumatoidalnych ból o różnym stopniu nasilenia jest stałym objawem. Silny i przewlekły ból prowadzi do amnezji ruchowej w wyniku długotrwałego ubytku czynności mięśni. Chorzy w obawie przed bólem odmawiają współpracy, co pogłębia deficyty ruchowe.
W ucieczce przed bólem często dochodzi do powstania i utrwalania deformacji stawu. Dobrym przykładem jest staw kolanowy. Stan zapalny i zwiększający się wysięk jest powodem rozciągania torebki stawowej i drażnienia umiejscowionych w niej receptorów bólowych. Aby zwiększyć swoją pojemność, staw kolanowy ustawia się w zgięciu. Konsekwencją takiego ustawienia, utrzymującego się przez dłuższy czas, jest przykurcz części tylnej torebki stawowej, mięśni zginaczy oraz więzadeł pobocznych i krzyżowych (położonych wewnątrz stawu kolanowego), co jest powodem przykurczu zgięciowego kolana.
Szczególne niekorzystne dla funkcji kolana jest skrócenie, pogrubienie i brak elastyczności więzadła krzyżowego przedniego. Powstaje wówczas przykurcz w rotacji zewnętrznej, dający obraz kliniczny rzekomej koślawości kolana. Właściwym postępowaniem jest jak najszybsza ewakuacja wysięku, podanie do stawu leku przeciwzapalnego oraz wdrożenie postępowania usprawniającego, likwidującego przykurcz i zapobiegającego jego nawrotowi.
Prawidłową funkcję narządu ruchu określają zakres ruchu, siła mięśni i sterowanie ruchami. Zakres ruchu jest uwarunkowany budową powierzchni stawowych oraz układem przestrzennym części miękkich. Zmiany prowadzą do uszkodzenia chrząstki, nasad, więzadeł (przykurcze, rozluźnienie, zerwanie), ścięgien (rozluźnienie, zerwanie) i torebki stawowej (przykurcz) oraz zaników mięśniowych.
Wyróżnia się 4 stopnie uszkodzenia stawu (wg Seyfrieda). Podział ten jest szczególnie użyteczny w planowaniu rehabilitacji stawów kolanowych [5]:
• I stopień uszkodzenia – chory wykonuje ruch czynny w pełnym zakresie, z obciążeniem nieco mniejszym od normalnego. Ruch jest płynny, niebolesny. Zaleca się ćwiczenia z połową maksymalnego oporu;
• II stopień uszkodzenia – ruch czynny jest w pełnym zakresie. Włączenie oporu powoduje ból, zmniejsza zakres ruchu i zaburza jego płynność. Zaleca się ćwiczenia w odciążeniu stawu z oporem dla mięśni;
• III stopień – pełen zakres ruchów możliwy jest jedynie w odciążeniu. Pokonanie ciężaru własnej kończyny ogranicza zakres ruchu i jego płynność, powoduje ból. Zaleca się ćwiczenia w odciążeniu;
• IV stopień – ruch w odciążeniu jest bolesny, ograniczony, zaburzona jego płynność. Zaleca się ćwiczenia w zachowanym zakresie ruchów.
W I i II stopniu uszkodzenia stawu chory może być leczony zachowawczo, w III i IV stopniu przeważnie wymaga leczenia operacyjnego.
Chrząstka stawowa nie ma własnych naczyń, jest odżywiana dzięki ruchowi, dlatego bez względu na stopień uszkodzenia wskazane są ćwiczenia stawów w możliwie pełnym zakresie, szczególnie tych, które wymagają odciążenia.
W chorobach reumatoidalnych rehabilitacja ma za zadanie zapobiegać deformacjom i korygować istniejące oraz wyrobić właściwe mechanizmy kompensacyjne. Zakres leczenia usprawniającego zależy od aktywności choroby, dynamiki (szybkości narastania zmian), wieku chorego, stopnia i miejsca uszkodzenia stawu.
Możliwość przenoszenia obciążeń zależy od cech anatomicznych stawu. Do elementów statycznych i kinematyczno-dynamicznych stawów zalicza się:
• mięśnie – np. biodro (wartość statyczna i dynamiczna stawu zależy od siły i wytrzymałości mięśni); postępowanie usprawniające polega na odciążeniu stawu kulą łokciową (jedną po stronie zdrowej lub dwiema), ćwiczeniach w odciążeniu (odżywianie chrząstki i utrzymanie zakresu ruchów), wzmocnieniu siły mięśniowej, mobilizacjach ręcznych lub wyciągach (przykurcz stawu);
• więzadła, torebka stawowa – np. kolano (wartość statyczna i dynamiczna zależy od długości, ciągłości i elastyczności więzadeł); postępowanie usprawniające polega na odciążeniu stawu kulą łokciową (jedną po stronie zdrowej lub dwiema), przywróceniu stabilności (stabilizator, operacja), ćwiczeniach w odciążeniu, wzmocnieniu siły mięśniowej, mobilizacjach ręcznych lub wyciągach (przykurcz stawu).
Osłabienie siły mięśniowej jest zwykle wtórne, na skutek nieczynności spowodowanej zmianami anatomicznymi i bólem. Osłabienie mięśni prowadzi również do zmniejszonej wydolności statyczno-dynamicznej i odporności na obciążenia układu kostnego [5, 6].
W przebiegu chorób reumatoidalnych dochodzi do powstania osteoporozy, polegającej na zmniejszeniu masy i obniżeniu wytrzymałości mechanicznej kości. Powodem jest proces zapalny toczący się w ustroju, leczenie farmakologiczne (szczególnie steroidy), brak prawidłowego obciążania szkieletu.
W przypadku osłabienia chrząstki stawowej, kości i struktur więzadłowych usprawnianie powinno zawierać właściwy dobór ćwiczeń. Ćwiczenia zbyt intensywne mogą uszkadzać chrząstkę, rozluźniać lub nawet zerwać więzadła i ścięgna, doprowadzić do złamania kości, a za mało intensywne pogłębią zaniki mięśniowe i będą sprzyjały ubytkowi kości.
Postępowanie kompleksowe w przebiegu chorób reumatoidalnych, polega na jednoczesnym wdrożeniu leczenia farmakologicznego (np. leki modyfikujące proces zapalny, immunosupresyjne, cytostatyki, NLPZ, steroidy) i rehabilitacji [5, 7].
U wielu chorych wskazane jest leczenie ortopedyczne, którego zadaniem jest zahamowanie zmian destrukcyjnych, przywrócenie funkcji stawów i kończyn, ułatwienie pielęgnacji najciężej chorych. Metody leczenia operacyjnego można podzielić na dwie grupy: zapobiegawcze i korekcyjno-rekonstrukcyjne [6].
Operacje zapobiegawcze mają na celu ochronę stawu przed zniszczeniem i zniekształceniem (synowektomia, tenosynowektomia, tenotomia, wydłużenie lub przemieszczenie ścięgna, przecięcie lub uwolnienie torebki stawowej). Spośród tych zabiegów szczególne znaczenie ma usunięcie błony maziowej, przez co można ochronić przed destrukcją chrząstkę stawową i ścięgna oraz znacznie zmniejszyć ból.
Zabiegi korekcyjno-rekonstrukcyjne są wykonywane w przypadku rozległej destrukcji i zniekształcenia stawu, a w konsekwencji znacznego ubytku funkcji (osteotomie, artrodezy, resekcje plastyczne, endoplastyki).
Ból wynikający z zapalenia stawów jest powodem zwiększonego napięcia mięśni, które prowadzi do przeciążenia elementów czynnych i biernych stawów. Przeciążenie powoduje uszkodzenie tkanek i zapalenie. Uwalniane mediatory zapalenia są jednocześnie mediatorami bólu. W ten sposób powstaje błędne koło, czyli ból – zwiększone napięcie mięśni – przeciążenie – ból [8–11].
Warunkiem uzyskania poprawy jest jednoczesne działanie przeciwbólowe, regulujące napięcie mięśni i odciążające poprzez zastosowanie następujących form rehabilitacji: fizykoterapii, kinezyterapii oraz zaopatrzenia ortopedycznego [5, 12].
Zadaniem kinezyterapii w chorobach reumatoidalnych jest odżywienie chrząstki stawowej i zwiększenie zakresu ruchów (np. ćwiczenia bierne, samowspomagane, czynne wolne, w odciążeniu, z oporem), likwidacja przykurczów (np. wyciągi, mobilizacje technikami manualnymi), przywrócenie prawidłowej pracy mięśni (ćwiczenia izometryczne mięśni, z oporem), ćwiczenia w wodzie oraz użycie nowych technik fizjoterapeutycznych, takich jak PNF, stretching oraz różne techniki mieszczące się w zakresie medycyny manualnej.
Właściwie dobrana kinezyterapia tworzy nowe wzorce ruchowe i, wykorzystując możliwości właściwej kompensacji, przywraca utracone funkcje stawów i kończyn [2, 13–15].
Zadaniem fizykoterapii jest przygotowanie tkanek do różnych form kinezyterapii. Fizykoterapia ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i reguluje napięcie mięśni. Do zabiegów najsilniej działających przeciwbólowo zalicza się krioterapię (miejscową, ogólnoustrojową), przezskórną elektrostymulację nerwów (TENS), laseroakupunkturę. Z dobrym skutkiem stosuje się również elektroterapię (stymulacja, DD, galwanizacja, interdyn), pole magnetyczne, laser oraz hydroterapię (masaż: podwodny, wirowy, perełkowy, aquavibron), masaż ręczny (tkanek miękkich) [8, 12, 15, 16].
Zadaniem zaopatrzenia ortopedycznego jest zmniejszenie bólu, odciążenie, stabilizacja, zapobieganie upadkom, wczesne uruchomienie po zabiegach operacyjnych.
Temu celowi służą kule, laski, balkoniki, gorsety (lewetta), kołnierz odciążający, stabilizatory, buty ortopedyczne, wkładki. Szczególną rolę w chorobach reumatycznych odgrywają ortezy, stosowane w deformacjach ręki reumatoidalnej. Ortezy są wykonywane z materiału termoplastycznego, indywidualnie dla każdego chorego. Pełnią funkcję zarówno zapobiegawczą, jak i leczniczą dla istniejących deformacji.
U osób z zaawansowanymi zmianami często niezbędne jest używanie przedmiotów ułatwiających wykonywanie czynności codziennych (np. pogrubienie uchwytów – trzonek noża) oraz dostosowanie mieszkania czy stanowiska pracy do mniejszych możliwości ruchowych chorego [12].
Przewlekły ból, zmiany postępujące w obrębie stawów, ograniczające w coraz większym zakresie możliwości nie tylko pracy zawodowej, ale również samoobsługi, stają się przyczyną braku akceptacji choroby oraz własnego wyglądu i prowadzą często do obniżonego nastroju, a nawet depresji u chorych. Jednym z zadań kompleksowej rehabilitacji jest spowodowanie równowagi między malejącą sprawnością i rosnącymi potrzebami. Temu celowi służy rehabilitacja zawodowa (przystosowanie stanowiska pracy, przekwalifikowanie), likwidacja barier architektonicznych w mieszkaniu (np. przystosowanie kuchni, łazienki) i w środowisku zewnętrznym (np. likwidacja progów, krawężników, podjazdy i windy w budynkach użyteczności publicznej).
Leczenie chorych na choroby reumatyczne wynikające z zaburzeń immunologicznych, z uwagi na złożoność procesu chorobowego, jest wieloletnie, wielokierunkowe i musi być prowadzone systematycznie. Wymaga współpracy wielu specjalistów pod kierunkiem reumatologa i specjalisty rehabilitacji medycznej. Plan kompleksowego leczenia chorych opracowywany jest indywidualnie i uwzględnia leczenie farmakologiczne i postępowanie usprawniające.
Rehabilitacja chorych z chorobami reumatoidalnymi jest elementem kompleksowego leczenia prowadzonego do końca życia, jest szczególnie ważna w pierwszym okresie choroby, w którym nie doszło jeszcze do utrwalonych zmian. Wymaga wielokrotnej modyfikacji, podobnie jak leczenie farmakologiczne.

autorzy: Krystyna Księżopolska-Orłowska, Olga Krasowicz-Towalska, Zbigniew Wroński

Zespoły bólowe kręgosłupa

Przyczyny:
1. Choroba zwyrodnieniowa stawów międzywyrostkowych
a. obciążenia statyczno- biomechaniczne
- nadmierny długotrwały nacisk na ograniczone odcinki kręgów
- wady ustawienia miednicy
- niefizjologiczne pozycje statyczne

b. uszkodzenia pourazowe
c. wrodzone wady rozwojowe
d. zmiany pozapalne
e. zaburzenia hormonalne, odżywcze
2. Zmiany wytwórcze (osteofity) na krawędziach trzonów i na brzegach otworów międzykręgowych
3. Dyskopatia
4. Niestabilność
5. Kręgozmyk
6. Procesy zapalne
Objawy:
Bóle umiejscowione w najbardziej ruchomych odcinkach- odcinek szyjny i lędźwiowy
- typy objawów:
o miejscowe
§ ból zlokalizowany w okolicy schorzenia
§ wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych
§ skolioza z rotacją
o korzeniowe
§ ból o torze promieniowania zgodnie z unerwieniem
§ niedowłady lub porażenia wiotkie
§ zaburzenia czucia (niedoczulica, parestezje, przeczulica)
§ objawy rozciągowe (Lasequ’a, Mackiewicza)
§ zaburzenia funkcji zwieraczy
§ zaniki mięśni
§ zaburzenia troficzne
o rdzeniowe (mielopatia szyjna)
§ niedowłady lub porażenia spastyczne
§ zaburzenia czucia (niedoczulica, parestezje, przeczulica)
§ objawy piramidowe
§ zaburzenia funkcji zwieraczy
§ zaniki mięśni
§ zaburzenia troficzne
Dyskopatia- choroba krążka międzykręgowego

Wypadnięcie jądra miażdżystego
- leczenie zachowawcze:
o farmakologiczne- przeciwbólowe, przeciwzapalne, miorelaksacyjne
o fizykoterapia
o masaż i terapia manualna
o kinezyterapia
o wyciągi
o gorsety
- leczenie operacyjne- wskazania:
o niedowład mięśni lub porażenie
o bóle nie ustępujące po stosowaniu leczenia zachowawczego
o zaburzenia funkcji zwieraczy

- postępowanie po zabiegu:
o wczesne uruchamianie
o unikanie bodźcowania rany pooperacyjnej
o ćwiczenia izometryczne mięśni posturalnych
o ćwiczenia w basenie i pływanie
o powrót do pełnej aktywności po 6- 8 miesiącach
Niestabilność
- postępowanie zachowawcze-
o wzmacnianie mięśni odpowiedzialnych za stabilność kręgosłupa, szczególnie mięśni brzucha
o unikanie ćwiczeń, pozycji, sytuacji życiowych pogłębiających niestabilność
o gorsety jako mniejsze zło
- leczenie operacyjne- wskazania
o w razie progresji przy stosowaniu leczenia zachowawczego
o zaburzenia neurologiczne jak w przebiegu dyskopatii + skracający się dystans chromania
- po zabiegu operacyjnym- postępowanie jak po operacjach dysków, większa ostrożność w okresie wczesnym, większe ograniczenia w okresie późniejszym
- postępowanie zachowawcze- o wzmacnianie mięśni odpowiedzialnych za stabilność kręgosłupa, szczególnie mięśni o unikanie ćwiczeń, pozycji, sytuacji życiowych pogłębiających niestabilnośćo gorsety jako mniejsze zło

Rehabilitacja ambulatoryjna po urazach kręgosłupa

Złamania bez zaburzeń neurologicznych
•Złamania stabilne odc. Th- L- S- leczone zachowawczo:
–zaopatrzenie w gorset ortopedyczny
–KONIECZNE (!!!) ćwiczenia wzmacniające mięśnie odpowiedzialne za stabilność kręgosłupa (zwłaszcza ćw. izometryczne i synergistyczne)

NIE WYKONYWAĆ ĆWICZEŃ URUCHAMIAJĄCYCH GOJĄCY SIĘ DCINEK KRĘGOSŁUPA!!!
–ćw. oddechowe (zwłaszcza przy złamaniach odc. Th)
–ćw. ogólnorozwojowe
–ćw. w basenie i pływanie po ok. 1,5 miesiąca
Złamania bez zaburzeń neurologicznych

•Złamania niestabilne odc. Th- L- S- leczone operacyjnie:
–czasami konieczne zaopatrzenie w gorset ortopedyczny wówczas ćw. jak wyżej
–Bez gorsetu- zalecenia:
•Regularne chodzenie (umiarkowana intensywność)
•Odc. L-S- ograniczanie pozycji siedzącej
•Unikanie gwałtownych i obszernych ruchów tułowia
•Unikanie intensywnego bodźcowania operowanego odcinka do czasu uzyskania pełnego zrostu
•Unikanie dodatkowego obciążania kręgosłupa
•Ćw. w basenie po ok.. 1,5 miesiąca
Złamania bez zaburzeń neurologicznych

•Złamania odcinka szyjnego leczone zachowawczo:
•Kołnierz ortopedyczny
-ćw. izometryczne mm. karku i obręczy barkowej w pozycji leżącej i siedzącej
-ćw. uruchamiające kręgosłup po wygojeniu

Złamania leczone operacyjnie- zalecenia:
-zakaz wykonywania obszernych i gwałtownych ruchów głową przez 6 m-cy
-zakaz dźwigania
Złamania kręgosłupa
z powikłaniami neurologicznymi

•Pochodzenie zaburzeń neurologicznych:
–korzenie rdzeniowe
–ogon koński
–rdzeń kręgowy
Podstawowe objawy korzeniowe
•Objawy obejmują obszar zaopatrywany przez dany korzeń
Objawy ruchowe:
–niedowład lub porażenie wiotkie
–zniesienie odruchów ścięgnistych
–zaniki mięśni
Objawy czuciowe:
- ból o charakterze rwy
-niedoczulica, przeczulica, parestezje, zniesienie czucia
-objawy rozciągowe
Objawy wegetatywne: zaburzenia krążenia, termoregulacji, obrzęki
Podstawowe objawy uszkodzenia ogona końskiego
•Objawy obejmują kończyny dolne i miednicę
Objawy ruchowe o charakterze mozaikowym
- niedowład lub porażenie wiotkie, oprócz mięśni kończyn obejmować mogą zwieracze
Objawy czuciowe o charakterze mozaikowym obejmować mogą okolicę urogenitalną
Objawy wegetatywne silniej wyrażone niż w przypadku zaburzeń korzeniowych


Podstawowe objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego
•Objawy obejmują obszar ciała poniżej poziomu uszkodzenia
- objawy ruchowe: niedowład lub porażenie spastyczne, wygórowane odruchy ścięgniste, zaniki mięśni
- objawy czuciowe: zniesienie wszystkich rodzajów czucia, parestezje, różnego rodzaju bóle
- objawy wegetatywne: zaburzenia krążenia, termoregulacji, obrzęki

Przygotowanie domu pacjenta
•Łóżko
•Materac przeciwodleżynowy
•Wózek inwalidzki i inne zaopatrzenie ortopedyczne
•Uchwyty ułatwiające przesiadanie z łóżka na wózek, na ubikację, do wanny
•Bariery architektoniczne w mieszkaniu
•Umożliwienie samodzielnego opuszczenia mieszkania
•Sprzęt do pionizacji i rehabilitacji

Informacje dla pacjenta wychodzącego do domu
•Możliwość dalszej rehabilitacji ambulatoryjnej: najbliższy ośrodek rehabilitacji, możliwość korzystania z rehabilitacji domowej, inne placówki rehabilitacyjne w kraju
•Kontakt z fundacją aktywnej rehabilitacji
•Zapewnienie opieki pielęgniarskiej i lekarskiej
•Transport do placówki rehabilitacyjnej
•Możliwości dofinansowania do dalszej nauki i poszukiwania pracy

Automatyzm pęcherza

•Pęcherz atoniczny
•Pęcherz autonomiczny
•Pęcherz automatyczny
Warunki wytworzenia automatyzmu pęcherza
•Zapewnienie wypełnienia pęcherza z okresowym opróżnianiem we wczesnym okresie
•Stymulowanie skurczu „wypieracza”
•Wspomaganie efektywności „wypieracza”- zabieg Crediego
•Elektrostymulacja pęcherza i zwieracza cewki
•Nauka samokontroli i obserwacja reakcji wegetatywnych
•Kontrola bilansu płynów
•Zapobieganie infekcjom układu moczowego
•Zaopatrzenie urologiczne
Spastyczne napięcie mięśni

Spastyczność jest wyrazem samodzielnej, wygórowanej aktywności „odizolowanej” w wyniku urazu części rdzenia kręgowego pozbawionej kontroli (hamowania) ze strony wyższych ośrodków układu nerwowego
•Spastyczność podstawowa jest wynikiem stanu neurologicznego
•Spastyczność wtórna jest wynikiem działania innych czynników- zewnętrznych i wewnętrznych- i nakłada się na spastyczność podstawową
Czynniki spastyczności wtórnej
•Wewnętrzne:
–przykurcze
–infekcje
–zaparcia
–rany
–długotrwały bezruch
–napięcie emocjonalne
•Zewnętrzne:
–zimno
–czynniki atmosferyczne
–czynniki stresogenne

Skostnienia pozaszkieletowe
•Powikłanie po urazach rdzenia kręgowego, zwłaszcza w odcinku szyjnym
•Przyczyny
- zbyt intensywna rehabilitacja w okresie porażeń wiotkich
- urazy
- predyspozycje genetyczne
- zaburzenia wegetatywne- naczynioruchowe
- zaburzenia hormonalne

- objawy
•Podwyższona ciepłota ciała o niejasnym pochodzeniu
•Obrzęki
•Podwyższona fosfataza alkaliczna
•Zmiany w obrazie RTG
•Zmiany w tkankach miękkich przystawowych

- postępowanie w okresie narastania objawów:

•unikanie bodźcowania- odstąpienie od kinezyterapii i fizykoterapii
•leczenie farmakologiczne przeciwzapalne i przeciwbólowe
•elongacja kończyny na szynie
•zapobieganie skutkom akinezji- dbałość o zachowanie sprawności sąsiadujących stawów

W okresie ustabilizowania objawów:

•fizykoterapia- ciepło, przygotowanie do ćwiczeń
•kinezyterapia- stopniowo coraz intensywniejsza z zastosowaniem redresji włącznie
•kompensacja zakresów ruchów w kończynie
•zaopatrzenie ortopedyczne
•leczenie operacyjne

Zabawa jako metoda wspomagania rozwoju dzieci z ADHD i podobnymi zaburzeniami

Aleksandra Światowska

Jedna z cech zabawy, która świadczy o jej ogromnej roli we wspomaganiu rozwoju i terapii dziecka to fakt, o którym pisze C. Hannaford. Podczas zabawy w mózgu bawiącego się uwalnia się dopamina, która odpowiedzialna jest za poczucie zadowolenia i wewnętrznej harmonii. Dopamina odpowiedzialna jest za zarządzanie rozwojem sieci nerwów, koncentrację uwagi i porządkowanie pracy mózgu. U ludzi uznanych za nadpobudliwych poziom dopaminy jest niski2 wynika z tego, że im więcej dzieci z problemem ADHD będzie korzystało z możliwości "zabawowej nauki" tym więcej dopaminy uwalniać będzie ich mózg.






Propozycje zabaw

Jedną z form zabawy pojawiającą się często na placach zabaw w USA są labirynty. Na nasz użytek może to być kilka skakanek ułożonych w "ślimak", lub wspomniany "ślimak" narysowany kredą na ziemi. Uważa się, że taka sama ilość skrętów w prawo i lewo równoważą pracę mózgu. Poruszanie się w takim labiryncie okazało się znacząca pomocą dla dzieci z ADHD, ale także autyzmem, dysleksją czy problemami emocjonalnymi. Aby przejść labirynt dziecko musi skupić uwagę. Wskazywano także na inne pozytywne aspekty labiryntu: dziecko zawsze ma możliwość przejścia labiryntu, cały labirynt jest widoczny dla dziecka więc nie pojawia się stres, że nie podoła go przejść.

Przykładowe ćwiczenia Gimnastyki Mózgu P. Dennisona

Ruchy naprzemienne
- w zależności od wieku dziecka można to ćwiczenie wykonywać na leżąco, na stojąco lub na siedząco:
- zabawa chodzenie po kamieniach – dziecko chodzi po ułożonych na ziemi „kamieniach” (mogą to być kwadraty; 10 czerwonych i 10 czarnych, lewą noga po czarnych, prawa po czerwonych).
Przykładowe ćwiczenie przekraczające linię środka ciała;
Dziecko może siedzieć w twoich nogach lub samodzielnie(jeśli potrafi): układamy zabawkę po lewej stronie i kierując ręka dziecka lub jeśli potrafi samodzielnie uchwycić przedmiot prowokujemy je do schwytania zabawki. Przekładamy zabawkę na drugą stronę.
Wodzenie oczami
Bierzemy kolorową zabawkę i kilka razy powoli przesuwami przed oczami dziecka prowokując je do wodzenia oczami. Z czasem można zabawką kreślić znak leniwej ósemki (w lewo do góry). W przypadku dzieci starszych wodzenie oczami może odbywać się po linii poziomej, pionowe, po owalu.
Leniwa ósemka
Podobnie jak inne ćwiczenia to ćwiczenie możemy dopasowywać do wieku dziecka.
Leniwą ósemkę możemy kreślić na ciele dziecka; na brzuszku, plecach, nóżkach, możemy obrysowywać ósemką oczka i szukać dowolnie ósemkowych połączeń. Stwarzamy przy tym możliwość kontaktu dotykowego z dzieckiem.
Starsze dzieci mogą samodzielnie kreślić leniwą ósemkę na kartce, w powietrzu, mogą malować ją palcami lub całymi dłońmi na kartce, piasku, mące itp.
Rysowanie oburącz
Dzieci młodsze – chwytamy rączki dziecka i kreślimy w powietrzu różne wzory (jedna i druga rączka to samo) mogą to być „esy-floresy” ale także chmurki, słoneczko itd. Dzieci starsze robią to samodzielnie. Podobnie jak w przypadku leniwej ósemki dobrze jest, gdy robią to na dużych powierzchniach, pędzlami malarskimi, na piasku, mące (stymulując w ten sposób zmysł dotyku). Możemy wykorzystać do tego muzykę i pobawić się na przykład w dyrygenta orkiestry.
Słoń
Dziecko staje w lekkim rozkroku, przykłada prawe ucho do prawego ramienia i prawą rączką rysuje ogromne uszy słonia uginając przy tym nogi w kolanach. Następnie zmieniamy stronę. Możemy przy tym śpiewać piosenkę o słoniach na przykład „ cztery słonie wesołe słonie” lub wymyślić samodzielnie historię.
Punkty pozytywne
Przykładamy do czoła dziecka (nad oczami, w połowie odległości pomiędzy linią włosów a brwiami) dwa palce obu dłoni i trzymamy przez chwilkę (możemy poczuć lekkie pulsowanie).
Ziewanie energetyczne
U młodszych dzieci delikatnie masujemy staw żuchwowy, starsze dzieci w tym czasie głośno ziewają.
Kapturek myśliciela
Masujemy delikatnie palcami brzegi małżowiny usznej zaczynając od góry i kończymy na dolnych płatkach. Masujemy jednocześnie oboje uszu powtarzając to 3-5 razy. Ćwiczenie to poprawia percepcje słuchową a także odruch ustalenia głowy.
(Zainteresowane wszystkimi ćwiczeniami osoby odsyłam do literatury).

Inne zabawy

Jak najwięcej zabaw powinno opierać się na kontakcie fizycznym i bliskości z rodzicem lub opiekunem: koguciki- kucamy naprzeciw siebie i odpychamy się dłońmi, pizza- na plecach dziecka ugniatamy ciasto , nakładamy składniki itd., naleśnik – zawijamy dziecko w kocyk i delikatnie turlamy po podłodze, dziecko kładzie się na podłodze prowadzący ciągnie kocyk po podłodze.

Zabawka rozwijająca zmysł dotyku – warto stworzyć własną zabawkę rozwijającą zmysł dotyku dziecka. Wypełniamy skarpetę, rękawiczkę itp. i przyszywamy do niej różnego rodzaju materiały tak aby były miękkie, szorstkie, gładkie, zimne, puszyste, twarde (guziki).

Paluszkowe zabawy- zabawy z wykorzystaniem rączki i paluszków typu warzyła sroczka kaszkę itp. lun wierszyki , których treść można czytać i jednocześnie rysować dziecku na plecach (nagrana płyta z tekstem wierszy oraz instrukcją do rysowania autorstwa M. Bogdanowicz ).

Zabawy usprawniające motorykę małą:
- oburącz w różnym rytmie (wyklaskiwanie, wystukiwanie, wytupywanie),
- rwanie gazety raz jedną raz drugą ręką,
- rwanie gazety obiema rękami,
- obiema rękami równocześnie zwijanie gazet tak by powstały sztywne pałeczki, robienie z gazet kulek, następnie rozprostowywanie ich.
- po śladzie leniwej ósemki toczenie przedmiotu, rozmazywanie plasteliny, masy solnej itp., przyklejanie na nią sznurka, waty, wydzieranie i przyklejanie kolorowego papieru, układanie na niej guzików, kredek, muszelek, wpinanie pinesek, szpilek itp.

Elementy rozluźnienia i relaksacji:

Dziecko napina i rozluźnia różne części ciała w różnych kombinacjach:
- obie ręce, obie dłonie,
- oba kolana, obie stopy,
- dłoń i stopę, ramię i biodro po stronie lewej,
- - dłoń i stopę, ramię i biodro po stronie prawej,
- lewą dłoń i prawą stopę, lewą stopę i prawą dłoń,
- prawe ramię i lewe biodro, lewe ramię i prawe biodro.

Zabawa „Minutka“- dzieci kładą się w wygodnie, w dowolnej pozycji na podłodze. Zamykają oczy, ich zadaniem jest policzyć spokojnie czas jednej minuty czyli starają się powoli liczyć do 60 jeżeli któreś z nich uzna, że czas się skończył otwiera oczy. Oczywiście im bliżej minuty tym lepiej.

Dziecko stoi, ręce wyciągnięte do góry, dłonie splecione, Na wydechu powoli pochyla się, tak aby jego dłonie znalazły się jak najbliżej podłoża. Na wdechu prostuje się.

Zabawa stymulująca układ propriocepcji

Dziecko staje przy krześle, małym stole lub czymś na czym będzie mogło położyć rękę. Kładzie na nim rękę i zaczyna wirować wokół niego (chodząc, podskakując, biegając) do przodu i do tyłu. Następnie zmienia rękę.

Zabawa „Co to jest”

Dziecko kładzie się na podłodze- rozluźnia ciało, nogi i ręce rozrzuca na boki, zamyka oczy. Osoba prowadząca kładzie na jego brzuszku jakiś przedmiot, który dziecko obejmuje rękami i nogami i rozpoznaje co to jest. Wraca do pozycji wyjściowej i mówi co to jest. W innym wariancie przedmiotem dotykamy różnych części ciała a dziecko nazywa te części.

Zabawa „Kotek”: Niech dziecko porusza się jak kot, który:
- ociera się o nogi,
- bawi się piłeczką,
- pije mleko,
- skrada się by coś spsocić,
- przestraszył się,
- udaje, że jest groźny i nie pozwala wejść na swoje terytorium, wyleguje się na słońcu,
- zasnął.

Formy terapii wykorzystujące zabawę:
-integracja sensoryczna,
- muzykoterapia,
- Orginal Play F. Donaldsona,
- niedyrektywna terapia zabawowa,
- arteterapia.


PAMIETAJMY, ABY PO KAZDYM WYKONANYM ĆWICZENIU POCHWALIĆ DZIECKO, UŚCISNĄĆ, WRĘCZYĆ DYPLOM!!


Całość artykułu dostępna na www.integra.edu.pl

1 C. Hannaford. Serce dziecka. Warszawa 2004
2. J. Zwoleńska , Radosna Kinezjologia, Warszawa 2004